משרד הבריאות פרסם אמש את ממצאי ועדת הבדיקה לענייין הטיפול שניתן בבית החולים שיבא למנכ"ל חברת טבע המנוח, אלי הורביץ ז"ל. נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות פרופסור חיים הרשקו, סיכם את ממצאי הוועדה וכתב בדו"ח שלו: "האירוע חשף חולשה משמעותית בשיטת העבודה במחלקה בשני מישורים. ראשית, היה כשל בהעברת מידע חיוני. תוצאות בדיקות המעבדה החמורות משעה 10:00 בבוקר לא נראו כלל על ידי צוות הבוקר או הערב, וההתדרדרות שחלה במצב משעה 16.00 לא הועברה למנהל המחלקה. כמו כן נעדרה שיטת חפיפה באחריות - לאור אי יכולת התורנית להתמודד עם עומס המטלות, הצוות הסעודי היה צריך לפנות ישירות לרופא הבכיר - במקרה זה מנהל המחלקה שהיה נוכח. מאידך, חובת הכונן הייתה להתעדכן בנעשה במחלקה ביוזמתו ולא להשאיר זאת להחלטת התורן בלבד. מצוקת תנאי העבודה במחלקות הפנימיות היא גורם חשוב באירועים מסוג זה. עם זאת אין לפטור מאחריות את המערכת הקובעת את החסר החמור באמצעים ובכוח אדם במחלקות הפנימיות הכורעות תחת העומס".
עוד בעניין דומה
עוד נכתב בדו"ח כי "המלצות פרסונליות תגובשנה לאחר התייעצות עם התובעת הראשית". ועדת הבדיקה הוקמה לאחר מותו של אלי הורביץ ז"ל לפי סעיף בחוק זכויות החולה. בדו"ח הוועדה נכתב כי הצוות בכללותו, הרופאים והצוות הסעודי, לא העריך נכונה את חומרת מצבו ושידר למשפחה הערכה אופטימית מדי. הוועדה כתבה עוד כי חלק מטענות המשפחה נובע מן הפער שהיה בין הציפיות שלה לתוצאה, ושהיה מקום ליידע את המשפחה על חומרת הפרוגנוזה.
״חברי הוועדה סבורים כי יש לקבוע נהלי עבודה לצוות המחלקה בנושא הפעלת כונן במצבים נדרשים, לרבות מצבים שבהם אין באפשרות הרופא התורן לתת מענה לקריאות חוזרות של מטופל או משפחתו״, נכתב בדו"ח.
״העובדה שתוצאות בדיקות הדם שנלקחו בשעות הבוקר ותוצאות הבדיקות שנלקחו סמוך לשעה 16:00 לא היו ידועות לרופאים מחייבת בחינה של נהלי העבודה. הוועדה סבורה כי מהלך העניינים במקרה זה משקף גם מציאות של עומס קשה במחלקות הפנימיות, תת איוש בכוח אדם רפואי וסיעודי ומחסור חמור במיטות טיפול נמרץ״.
"למרות זאת", ציינה עוד הוועדה, "הטיפול הרפואי שניתן למנוח הורביץ היה על פי סטנדרטים מקובלים".
בית החולים "שיבא" מסר בתגובה לדו"ח: "בית החולים מקבל את המסקנות ומאמץ את המלצות הוועדה כפי שנוסחו ונחתמו בידי צוות הוועדה". בתגובה לטענה שיש לבחון מחדש את נהלי העבודה, הדגיש בית החולים בתגובתו כי תיערך רוויזיה של נהלי העבודה. "על מנת להביא לשינוי אמיתי, יש להקל על העומס הבלתי אנושי המוטל על המחלקות הפנימיות. יש לשפר את איוש המחלקות הפנימיות בכוח אדם רפואי וסיעודי ולהגדיל משמעותית את מספר המיטות לטיפול נמרץ בבתי החולים הציבוריים", נכתב בתגובה.
בהודעת תנחומים ששלח מנהל בית החולים למשפחת הרביץ נכתב: "ספק אם הערכה מוקדמת יותר של חומרת מחלתו הייתה משנה את התוצאה הסופית המצערת".