מומחה-על וחולים מורכבים

המומחה הקונבנציונלי
המומחה הוא אדם המשמר מרכיב אזוטרי של ידע, מובדל ומובחן, אשר אינו בהישג ידם של אנשים אחרים, אך עשוי להשפיע על מהלך חייהם. חשיבותם של המומחים בחייו של האדם המודרני הולכת וגדלה. כל אדם בחברה המערבית נדרש בחיי היום יום לקבל החלטות ולפתור בעיות אשר אינן בהישג ידו. בורות וקוצר זמן מחייבים אותו להשתמש בידע ובניסיון של אחרים כדי להגיע לתוצאות מיטביות. המורכבות של הבעיות הניצבות בפני האדם המודרני, כך סברו, מחייבת צמצום של מרחב הידע שבשליטתו של המומחה מחד ואימון ארוך ומייגע מאידך. במחקרים שנערכו בתחומים שונים הסתבר כי נדרשות בממוצע 10–20 שנים של עיסוק אינטנסיבי בבעיות המוגדרות בתחומו של המומחה ומשוב מתמשך על ידי עמיתים, כדי להגיע למצוינות.

מעמדו של מומחה בתחום מסוים נקבע על פי מידת ההשפעה האפשרית של פעולותיו על מהלך חייו של ה"אדם הפשוט", מידת המורכבות והעמימות של הידע שעליו הוא מופקד ורמת הפיקוח על פעולותיו. מומחה אשר לפעולתו עשויה להיות השפעה מכרעת על מהלך חייו של אדם, שהידע הגלום בפעולתו מורכב ואינו זמין, ושרמת הפיקוח על פעולותיו נמוכה, נהנה ממעמד גבוה במיוחד. מעמדו של המומחה הספציפי מושפע ממידת הצלחתו ליישם את הידע שעליו הוא מופקד בפתרון בעיות קונקרטיות.

לפעילותו של מומחה במערכות מורכבות שלוש מגבלות: קשרי הגומלין ההדוקים בין מרכיבי המערכת, יכולת החיזוי הנמוכה יחסית ותהליך ההשתנות המהיר של גוף הידע. ככל שהמערכת מורכבת יותר, כך גדלה הסכנה שיהיה פער בין הציפיות של צרכני הידע לבין תוצאות פעילותו של המומחה.

לפעילותו של מומחה במערכות מורכבות שלוש מגבלות: האחת היא קשרי הגומלין ההדוקים בין המרכיבים של המערכת; השנייה היא העובדה שמערכות מורכבות אינן ליניאריות ומתאפיינות בכך ששינויים קטנים מאוד בתנאי הבסיס של הבעיה מובילים להבדלים גדולים מאוד בתוצאות. רוצה לומר, יכולת החיזוי נמוכה יחסית. השלישית היא תהליך ההשתנות המהיר של גוף הידע. ככל שהמערכת מורכבת יותר, כך גדלה הסכנה לקיום פער הולך וגדל בין הציפיות של צרכני הידע לבין תוצאות פעילותו של המומחה. כישלונות חוזרים עלולים לערער את האמון במומחה ולצמצם את הביקוש לשירותיו.

הפתרון האינטואיטיבי הוא הכנסת שחקן חדש למערכת, 'מומחה-על' אשר יוכל להתייחס לבעיות שונות בהקשרים רחבים, לטפל בנתונים רבים המקיימים ביניהם קשרי גומלין ומשתנים על ציר הזמן, ולשקול שינויים בגוף הידע בכלים ביקורתיים. 'מומחה-על' צריך להיות בעל מטען ידע רחב ומגוון, יכולת התבוננות מפליגה ויכולת שיפוט יוצאת דופן. יכולת השפעתו של 'מומחה-על' מותנית במידת ההכרה שיקבל מקהילות המומחים השונות, ממידת הנכונות של מומחה בתחום ספציפי לקבל פלישה של "זר" לתחום המחיה שלו.

מומחים ברפואה
בסוף המאה ה-19 התגבשה ההכרה כי גוף הידע המצטבר של הרפואה המדעית מחייב חלוקת עבודה. רכישה ויישום של גוף הידע כולו הם מעבר ליכולתו האינטלקטואלית של אדם אחד. אך בד בבד עם הפיצול להתמחויות הונחה התשתית להגדרת מעמדו של 'מומחה-על'.

William Pepper פרופסור לתיאוריה ופרקטיקה של הרפואה מאוניברסיטת פנסילבניה בארצות הברית (1898-1843) כתב: רפואה כללית וכירורגיה כללית הן פדרציות של התמחויות; הקלינאי הכללי הוא בעל הידע הרחב ביותר, וכאשר הוא דן במקרים מורכבים ולא ברורים, הוא פועל כשותף מוביל בחברה רפואית. פפר מועיד תפקיד בכיר לרופא בעל ידע נרחב אשר יטפל במקרים מורכבים. הערכותיו המוקדמות של פפר הולכות ומתממשות למעלה ממאה שנה לאחר מותו.

הפתרון לבעיות המומחים כיום הוא הכנסת שחקן חדש למערכת, 'מומחה-על', אשר יוכל להתייחס לבעיות שונות בהקשרים רחבים ולשקול שינויים בגוף הידע בכלים ביקורתיים. 'מומחה-על' צריך להיות בעל מטען ידע רחב ומגוון, יכולת התבוננות מפליגה ויכולת שיפוט יוצאת דופן.

רבים סבורים כי William Osler מייצג בדמותו ובמפעלו את 'מומחה-העל' העתידי יותר מכל אחד אחר. אוסלר פרסם ב-1892 את הספר The Principles and Practice of Medicine, ובו הוא הציג את ליבת הידע הנדרשת מהרופא הכללי שאינו מומחה. זה היה הספר הבסיסי האחרון ברפואה שהתייחס למכלול הנושאים והיה פרי עבודתו של אדם אחד. כל הספרים שיצאו אחרי כן היו פרי תרומתם של מחברים רבים, אסופה של מומחים, והספרים נערכו על ידי עורך אחד או יותר. הדגש במפעלו של אוסלר הוא על יכולתו של אדם אחד ליצור ליבה של גוף ידע גדול ומורכב אשר תאפשר לרופא לטפל בחולה, על שלל בעיותיו, מבלי להזדקק לגישה הרדוקטיבית המאפיינת את פעולתו של המומחה.

במהלך המאה ה-20, בעיקר במחציתה השנייה, עבר מקצוע הרפואה התפצלויות חוזרות ונשנות תוך צמצום מתמשך של גופי הידע שעליהם מופקד המומחה, כפי שהתבקש מההישגים המדעיים אשר הובילו לצמיחה מהירה של גוף הידע הרפואי. אך גם כאשר היה התהליך בשיאו לא הציעו לייתר את המשבצת השמורה לרופא שאינו מתמקד באף אחד מתחומי ההתמחות. תפקידיו של רופא זה הוגדרו שוב ושוב תוך שינוי דגשים, אך ללא שינוי במהות - רופא כללי אשר נדרש לטפל בחולים באזורים ללא נגישות למומחים, רופא פנימי על פי הפרדיגמה של innere Medizin כיועץ שביסס את הפרקטיקה שלו על ידע רחב של פתופיסיולוגיה של האברים הפנימיים, רופא משפחה שעיקר הפרקטיקה שלו מבוססת על העברת הדגש מהמודל הביו-רפואי למודל הביו-פסיכוסוציאלי. מגמות אלה נתמכו בדרך כלל על ידי איגודים חזקים אשר דאגו להעצים את מעמדם של חבריהם.

בשנות ה-70 וה-80 של המאה ה-20 חל מפנה חד שהובילה הרפואה האמריקאית. התגבשה ההכרה כי הטכנולוגיה המתקדמת מייתרת במידה רבה את השימוש ביכולות אינטלקטואליות לאבחנה, לאינטגרציה ולמעקב. כפועל יוצא עבר הדגש לרופא הראשוני – רופא שעיקר תפקידו לסנן, למיין, ולנתב את החולה למומחה המתאים. תרבות המומחים זכתה לכאורה להגמוניה מלאה בקהילה הרפואית.

בשנות ה-70 וה-80 של המאה ה-20 חל מפנה חד שהובילה הרפואה האמריקאית. התגבשה ההכרה כי הטכנולוגיה המתקדמת מייתרת במידה רבה את השימוש ביכולות אינטלקטואליות לאבחנה, לאינטגרציה ולמעקב. הדגש עבר לרופא הראשוני, שעיקר תפקידו לסנן, למיין, ולנתב את החולה למומחה המתאים.

מומחים וחולים מורכבים

במקביל לעלייה החדה בתוחלת החיים החלו החולים המורכבים, הסובלים מריבוי בעיות, לתפוס מקום הולך וגדל בקליניקה המודרנית. החולה המורכב הציב בפני העולם הרפואי אתגר רציני. בעיות רבות עם קשרי גומלין הדוקים ביניהם, השתנות של הבעיות לאורך הזמן, השפעה ניכרת של מרחב הבעיה (סביבת חייו של החולה, הרקע התרבותי, מצבו הסוציו-אקונומי, ומסכת שאיפותיו ותכניותיו), וכפועל יוצא יכולת נמוכה לחזות מראש השפעה של התערבות.

טיפול בבעיות של החולה המורכב חייב כישורים גנריים שונים בתכלית מאלה של המומחה הקונבנציונלי. הצורך בשימוש נכון וחוזר באפיקי מחשבה דומים פינה מקומו לצורך בדינמיות אינטלקטואלית נמרצת. 'מומחה-על' המתבקש להציע פתרונות לחולים מורכבים כשגרת יומו נדרש לפרספקטיבה אינטגרטיבית, לחיפוש בלתי פוסק של קשרים בין הבעיות השונות של החולה ובין כל אחת מהן לבין מרחב הבעיה. בהכללה, על 'מומחה-העל' לבצע פעילות מחשבתית המבוססת בעיקר על תנועות חוזרות ונשנות בין רוחב לעומק, בין סובייקטיבי לאובייקטיבי, בין פעולה לרפלקציה.

מומחיות חדשה
על רקע זה קמה קבוצה נבחרת של "טורקים צעירים" בארצות הברית, אשר הפנימו את רוח הזמן, הגדירו מחדש את תפקיד הרופא הפנימי כ'מומחה-על' ויצרו איגוד חדש לרפואה פנימית כללית. כדי למתן את גודל השינוי הם דבקו בשמות הישנים והמוכרים. הם הצדיקו את יוזמתם בטענה כי אינטגרציה והמשכיות הכרחיים להענקת טיפול רפואי מתאים. לפיכך, טענו, יש ליצור משקל נגד לפיצול המתחייב מרפואה המופקדת בידי מומחים בלבד. הם גם הגדירו את תחומי הידע הנדרשים מ'מומחה-על' במאה ה-21 וכללו ביניהם קבלת ההחלטות, אפידמיולוגיה קלינית, מידענות ואתיקה. אך מעבר לרכישת הידע, הבסיס לפעולתו של 'מומחה-העל' הם לוגיקה, שכל ישר, ושיפוט טוב.

להתפתחות התחום של 'מומחיות-על' פוטנציאל גדול המבוסס על שני תהליכים. בראש ובראשונה, ההכרה ההולכת ומתגבשת בקרב קהילת החולים המורכבים, כי פדרציה של מומחים אינה מספקת מענה הולם לבעיותיהם. החסר ב'מומחה-על' בתוך הקהילייה הרפואית הוביל רבים לאפיקים הנמצאים מחוץ למגרש של הרפואה הקונבנציונלית. רבים פונים לסמכות דתית, אחרים לאובות ויידעונים, ורבים אחרים למרפאים הוליסטים הנמצאים במסגרות שונות של הרפואה החלופית. מגמות אלה דוחקות במנהיגי הקהילה הרפואית להאיץ את התפתחותה ואת תפוצתה של 'מומחיות-על' כהתמחות מוכרת וחשובה, ויש שיאמרו מובילה.

חסר ב'מומחה-על' בתוך הקהילייה הרפואית הוביל רבים לאפיקים הנמצאים מחוץ למגרש של הרפואה הקונבנציונלית, ומגמות אלה דוחקות במנהיגי הקהילה הרפואית להאיץ את התפתחותה ואת תפוצתה של 'מומחיות-על' כהתמחות מוכרת וחשובה, ויש שיאמרו מובילה.

מאז ומעולם אפשר היה למצוא בקרב הסטודנטים לרפואה והרופאים הצעירים רעב לאתגרים. צורך זה הולך ומתעצם כאשר תרבות המומחים מציעה לרופא עולם מקצועי המתאפיין בראיית צינור ממוקדת ובעיוורון פריפרי, ולעתים קרובות בשממה אינטלקטאולית. עיצוב התחום החדש של 'מומחיות-על' עשוי לכנס תחת קורת גג אחת קבוצה של אנשים מוכשרים בעלי דמיון אשר יגיעו למוקדי ההשפעה בקהילה הרפואית ויעצבו מחדש את השירות הרפואי.

מכשול אפשרי להתפתחותה של 'מומחיות-על' נובע ממערכת היחסים הפנימית בתוך מקצוע הרפואה כארגון גדול עם מסגרות פוליטיות המונע על ידי מאבקי כוח. האיזון הפנימי והשקט הפוליטי במערכת הרפואית מבוסס בעיקר על הצבת גבולות ברורים בין מרחבי המחיה של כל מומחיות קונבנציונליות. פעילותו של 'מומחה-העל' תפר איזון זה. הגישה הרב תחומית מחייבת אותו לפלוש לתחומי מחיה של מומחים רבים. שיווי משקל חדש ייווצר תוך מאבקים ופשרות ולא מעט זעזועים. התוצאה של תהליכים אלה, אשר תקבע את מקומה של 'מומחיות העל' בתוך הקהיליה הרפואית, לא ניתנת לחיזוי.

לאתר של ד"ר בנימין מוזס

מקורות

 Brian CS.  Osler's choice: one person's perspective on the past and future of internal medicine. Transactions of the American Clinical and Climatological Association 2000;111:164-187

 Editorial: On practice, practice, and praxis. Lancet 1993;342:1002-1003

Stephen Turner. What is the Problem with Experts? Social Studies of Science 2001; 31; 123-149

Ericsson KA, Krampe RT, Tesch-Romer C. The Role of Deliberate Practice in the Acquisition of Expert Performance.  Psychological Review 1993;100:363-406

Ericson KA, Smith J, editors: Toward a general theory of expertise. Prospects and limits.  Cambridge University Press. Cambridge, New York, Port Chester, Melbourne, Sydney. 1991

Frey J. The Clinical Philosophy of Family Medicine. The American Journal of Medicine 1998;104: 327 -329

Giddens A. Modernity and Self-Identity Self and society in the late modern age. Stanford University Press. Stanford California. 1991.

Kovacs G. Procedural skills in medicine: linking theory to practice. The Journal of Emergency Medicine 1997;15:387-391

Larson EB. General Internal Medicine at the Crossroads of Prosperity and Despair: Caring for Patients with Chronic Diseases in an Aging Society. Ann Intern Med. 2001;134:997-1000.

Nolan JP. Internal Medicine in the Current Health Care Environment: A Need for Reaffirmation Ann Intern Med 1998;128:857-862

Pierson R. The epistemic authority of expertise. PSA: Proceedigns of the biennial meeting of the philosophy of science association. 1994;1:398-405

Saultz JW. Reflections on internal medicine and family medicine. Ann lntem Med. 1996;124:600-603.

Stange KC. The Problem of Fragmentation and the Need for Integrative Solutions. Ann Fam Med 2009;7:100-103.

Stange KC. The generalist approach. Ann Fam Med 2009;7:198-203.

Stevens R. Issues for American Internal Medicine through the last century. Ann Intern Med 1986;105:592-602

Wortmann RL.The Clinical Philosophy of Internal Medicine. Am J Med 1998;104: 323 -326