בדיקות סקר

אבחון יתר – מנזקי הרפואה המודרנית

סקירה לגבי אבחון יתר (overdiagnosis) פורסמה לכבוד כנס גדול בנושא המתוכנן בשנה הבאה

25.07.2012, 12:31

אבחון יתר ( overdiagnosis) מוגדר כאבחון, במטופל אסימפטומטי, של מחלה שלעולם אינו גורם סימפטומים או מוות. ניתן להרחיב את ההגדרה ולכלול את כל התהליכים הגורמים לסיווג של אנשים בריאים הסובלים מבעיות קלות כחולים, וכן גורמים לטיפול רפואי מיותר. נזקי אבחון היתר כוללים את ההשפעה השלילית של תיוג אדם כחולה שלא לצורך, הנזק הכרוך בטיפול או בירור מיותר, וכן בזבוז של משאבים המשמשים לטיפול מיותר במקום לטיפול במחלות אמיתיות.

בספטמבר 2013 מתוכנן בארה"ב כנס בנושא מניעת אבחון יתר (Preventing Overdiagnosis). כמו כן לאחרונה נראית התייחסות לנושא במסגרת טורים בכתבי עת רפואיים, הנחיות של גופי מדיניות רפואית, ואף קמפיינים ציבוריים (כגון קמפיין choosing wisely שנועד לקדם שימוש מושכל במשאבים הרפואיים המוגבלים).

הסוקרים מחלקים את אבחון היתר לארבעה תחומים: בדיקות סקר, רגישות מוגברת של בדיקות, ממצאים מקריים והרחבת הגדרת מצבי מחלה.

בדיקות סקר מביאות לאבחון יתר באמצעות אבחון מחלב באדם אסימפטומטי, בו המחלה למעשה לא תגרום לעולם לסימפטומים או למוות. בניגוד לאמונה הכללית כי סרטן הינו תמיד קטלני, במקרים רבים גידולים סרטניים נסוגים, אינם מתקדמים כלל או מתקדמים באיטיות כה רבה עד שאינם מגיעים לביטוי קליני. מספר מחקרים הדגימו כי חלק ניכר ממקרי הסרטן המאובחנים במסגרת בדיקות סקר מייצגים למעשה אבחון יתר – כגון עד שליש ממקרי סרטן השד ומקרים רבים של גידולים בבלוטת התריס. עם זאת כיום לא ניתן להבדיל בין גידולים שיגרמו נזק בעתיד לגידולים שלא יגרמו נזק. גם בדיקות סקר לאיתור טרשת עורקים עלולות לגרום לאבחון יתר, ולהתערבויות מיותרות.

עליה ברגישות הבדיקות גורמת לזיהוי של מקרים פחות חמורים של מחלות או הפרעות – כאשר לעיתים מדובר במצבים שלא יתקדמו או יגרמו לנזק. דוגמא לכך היא אבחון יתר של תסחיפים ריאתיים – עקב אבחון תסחיפים קטנים יותר באמצעות בדיקת CTPA, כאשר קיימים מחקרים הטוענים כי במקרים רבים מאובחנים מקרים בהם לא היה נגרם נזק כתוצאה מהעדר טיפול.

ממצאים מקריים (או Incidentalomas) נמצאים בעד 40% מהמטופלים העוברים בדיקות הדמיה מסיבות שונות. בחלק מהמקרים מדובר בגידולים, שרובם שפירים. מספר קטן של מטופלים ירויחו מגילוי מקרי מוקדם של גידול ממאיר, בעוד רבים יותר יסבלו מחרדה ותופעות לוואי של בירור וטיפול נוספים עקב ממצא שלא יגרום לנזק.

הרחבת הגדרתן של מחלות גורמת לכך שיותר ויותר אנשים מוגדרים כחולים – למעשה כמעט כל קשיש מוגדר כיום כחולה במחלה כרונית אחת לפחות. הרחבה זו מתרחשת גם לגבי מצבים אסימפטומטיים המייצגים סיכון למחלה כגון אוסטאופורוזיס, וייתכן כי בחלק מהמקרים הטיפול המונע מזיק יותר משהוא מועיל, כאשר הסיכון לשבר הינו נמוך. בנוסף מצבים התנהגותיים שכיחים (כגון ירידה בתפקוד המיני באישה) מוגדרים בשכיחות גוברת כמחלה או הפרעה. הדוגמאות שמביאים הסוקרים הינן הרחבת ההגדרות של סוכרת הריון מחלת כליה כרונית, או ADHD, שהביאו לעליה דרמטית במספר המאובחנים, ולאבחון של מקרי מחלה קלה בהם למעשה התועלת שבטיפול קטנה.

בין התהליכים שמונים הסוקרים כמניעים את תהליך אבחון היתר נכללים תהליכים תרבותיים וטכנולוגיים. התקדמות טכנולוגית מאפשרת אבחון של הפרעות קלות יותר ויותר – כאשר ההגדרה כוללת גם מצבים קלים, ושיפור נזקף בטעות לטובתו של טיפול – תהליך המוביל להערכה מוטעית של חשיבות הטיפול. גם אינטרסים כלכליים עלולים לתרום לתהליך זה. החשש מתביעה משפטית והגדרתם של מדדי איכות עלולים לתרום גם הם לתהליך, כמו גם האמונה האינטואיטיבית באבחון מוקדם והאמון בטכנולוגיה רפואית.

המחקר בנושא אבחון היתר מוכר כיום כחלק מהכיוון העתידי של ה- National Cancer Institute בארה"ב, וזוכה להתייחסות גוברת בעיתונות הרפואית. על קובעי מדיניות להיות מודעים לנושא, על מנת לאפשר, בין השאר, חלוקה מושכלת יותר של משאבי הבריאות המוגבלים.

ערכה: דר' ורד פרכטר

מקור: 

Moynihan et al.; Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy, BMJ. 2012 May 28;344:e3502.

נושאים קשורים:  בדיקות סקר,  אבחון יתר,  incidentaloma
תגובות