א.ק.ג

אבחנה של תסמונת כלילית חריפה: פרוטוקול מהיר לבירור כאב בחזה

מחקר ADAPT אפיין פרוטוקול מהיר שאפשר לזהות שיעור גבוה מהמטופלים הנמצאים בסיכון נמוך לאירועים לבביים

16.07.2012, 08:10

פספוס אבחנה של תסמונת כלילית חריפה (ACSי Acute Coronary Syndrome) עלול להוביל לאירועים איסכמיים נוספים, וכן לתמותה או לנכות. לפיכך מטופלים הסובלים מסימפטומים שעלולים להיות קשורים ב-ACS (בעיקר כאב בחזה) עוברים במקרים רבים בירור ממושך בחדר המיון או במסגרת אשפוז – ומהווים עד 10% מהמטופלים בחדרי מיון ועד 25% מהמאושפזים. יחד עם זאת, 85% מהם אינם מאובחנים בסופו של דבר כסובלים מ-ACS.

מדידת ערכי הטרופונין בדם (אילוסטרציה)

מדידת ערכי הטרופונין בדם (אילוסטרציה)

לפי הנחיות בין-לאומיות לגבי בירור חשד ל-ACS יש לערוך מדידה סדרתית של ערכי הטרופונין בדם. במחקר ASPECT שפורסם לאחרונה נעשו מדידות של רמת הביומרקרים בדם בקבלה לטיפול ושעתיים אחריה, נוסף לבדיקת א.ק.ג ולהערכת סיכון באמצעות מדד TIMI. במחקר זה אופיין פרוטוקול מהיר שזיהה 9.8% מהמטופלים כמתאימים לשחרור מיידי עם רגישות של 99.3% לזיהוי אירועים לבביים משמעותיים במשך 30 יום לאחר השחרור. במחקר נעזרו במדידה של ביומרקרים רבים. מחקר זה (מחקר ADAPT – 2 Hour Accelerated Diagnostic Protocol to Asses Patients With Chest Pain Symptoms Using Contemporary Troponins as the Only Biomarker) הוא מחקר פרוספקטיבי שמטרתו לאפיין פרוטוקול דומה, תוך שימוש בערכי הטרופונין בדם בלבד.

המחקר נערך בשנים 2007–2011 בשני חדרי מיון באוסטרליה ובניו זילנד (שהשתתפו גם במחקר ASPECT, ומרבית המשתתפים נכללו בשני המחקרים). נכללו משתתפים מעל גיל 18 שהרופא המטפל תכנן שיעברו מדידה סדרתית של ערכי טרופונין בדם. לא נכללו משתתפים שזוהה אצלם ST elevation ברור או גורם ברור אחר לכאב. מלבד ביצוע מדידות הפרוטוקול המהיר טופלו המשתתפים כנהוג בבית החולים.

הקריטריונים לשחרור מהיר היו היעדר שינויים איסכמיים בבדיקת א.ק.ג, בדיקת טרופונין שלילית בקבלה ולאחר שעתיים, וציון 0 במדד TIMI, הכולל את הקריטריונים הבאים: גיל >65, שלושה גורמי סיכון או יותר (היסטוריה משפחתית של מחלת לב איסכמית, יתר לחץ דם, היפרכולסטרולמיה, סוכרת ועישון בהווה), שימוש באספירין ב-7 הימים האחרונים, היצרות קורונרית משמעותית בבדיקות קודמות, תעוקה חמורה (לפחות שני אירועים במהלך 24 שעות), סטייה של מעל 0.05mV במקטע ST וטרופונין גבוה (שני הקריטריונים האחרים למעשה חוזרים על עצמם). התוצאה העיקרית הייתה אבחון אירוע לבבי משמעותי תוך 30 יום מהקבלה לחדר מיון.

מתוך 1,975 משתתפים, 302 (15.3%) סבלו מאירוע לבבי משמעותי תוך 30 יום. לפי הפרוטוקול זוהו 392 משתתפים (20%) כנמצאים בסיכון נמוך לאירוע לבבי במהלך 30 הימים הבאים. רק אחד מהם (0.25%) סבל מאירוע לבבי במהלך 30 יום. לפיכך רגישות הפרוטוקול הייתה 99.7% (95%CI 98.1-99.9%), ערך הניבוי השלילי היה 99.7% (95%CI 98.6-100%), והסגוליות הייתה 23.4%.

כאשר נעשה שימוש בפרוטוקול דומה, עם הגדרת ציון TIMI בין 0 ל-1, זוהו 38.4% מהמשתתפים כמתאימים לשחרור מהיר, אך 9 סבלו מאירוע לבבי תוך 30 יום, כך שהרגישות הייתה 97%, ערך הניבוי השלילי היה 98.8%, והספציפיות 44.8%.

בשימוש בציון TIMI ובדיקת א.ק.ג, ללא מדידת טרופונין, לא זוהו 5 משתתפים שסבלו מ-ACS במהלך 30 הימים הבאים. 4 מהם זוהו כאשר נעשה שימוש גם בבדיקות הטרופונין. 74.1% מהמשתתפים שזוהו כנמצאים בסיכון נמוך עברו בדיקות נוספות – בעיקר מבחני מאמץ, שחציון משך הזמן עד לביצועם היה 7 ימים.

החוקרים מסכמים כי פרוטוקול מהיר שנמשך שעתיים ובמהלכו נעשה שימוש בטרופונין כביומרקר יחיד מאפשר זיהוי של קבוצה גדולה של מטופלים המתאימים לשחרור מוקדם מבית החולים (עם מעקב במרפאה בהמשך). המרכיבים ליישום פרוטוקול זה זמינים ביותר, כך שלמעשה מרבית בתי החולים יכולים להתחיל ביישומו.

ערכה: ד"ר ורד פרכטר
מקור:

Than et al.; 2-Hour Accelerated Diagnostic Protocol to Assess Patients With Chest Pain Symptoms Using Contemporary Troponins as the Only Biomarker: The ADAPT Trial, J Am Coll Cardiol. 2012 Jun 5;59(23):2091-8

נושאים קשורים:  א.ק.ג,  טרופונין,  ACS,  TIMI,  תסמונת כלילית חריפה
תגובות