חדשות

אל תעשה: עשרה הרגלים שכדאי לרופא להיגמל מהם

שני איגודים מקצועיים בארה"ב דירגו מספר פעולות שכיחות של רופאים - שמוטב להימנע מהן. אתם מוזמנים להגיב ולהציע פעולות אחרות מסוג זה

05.07.2012, 15:15

ה-ACPי(American College of Physicians) וה-AAFPי(American Academy of Family Physicians) ערכו רשימה של "הרגלים" שכיחים בקרב רופאים, שמומלץ להימנע מהם. כל אחד מהאיגודים דירג חמישה הרגלים כאלו, ונימק את הסיבות להמלצותיו.

המלצות ה-AAFP:

1. הימנעו מבדיקות הדמיה לבירור כאב גב תחתון הנמשך פחות משישה שבועות (אלא אם קיימים דגלים אדומים) – נשיא ה-AAFP, ד"ר גלן סטרים מסביר כי כאב גב תחתון הוא אחת הסיבות השכיחות ביותר לביקור אצל רופא ראשוני. מטופלים סבורים בטעות כי בדיקות הדמיה תורמות לטיפול טוב יותר, אך בכאב גב תחתון ללא דגלים אדומים, בדיקות הדמיה אינן תורמות לטיפול, גורמות לחשיפה מיותרת לקרינה, וגורמות לעתים לטיפול מיותר עקב ממצאי הבדיקה (כגון בלט דיסק) אף שלמעשה הכאב יחלוף מעצמו בעזרת טיפול שמרני.

הימנעו מביצוע בדיקות א.ק.ג שגרתיות למטופלים בסיכון נמוך ללא תסמינים

הימנעו מביצוע בדיקות א.ק.ג שגרתיות למטופלים בסיכון נמוך ללא תסמינים (אילוסטרציה)

2. הימנעו מטיפול אנטיביוטי בסינוסיטיס קלה עד בינונית (אלא אם התסמינים נמשכים מעל 7 ימים או מחמירים לאחר שיפור התחלתי) – ד"ר סטרים מבהיר כי במקרים רבים המטופל מבקש טיפול אנטיביוטי, ולרופא קל יותר להיענות לבקשה מאשר להסביר כי מדובר בטיפול מיותר כיוון שמדובר בזיהום ויראלי במרבית המקרים. הטיפול האנטיביוטי המיותר תורם, בין השאר, להתפתחות חיידקים עמידים.

3. הימנעו מביצוע בדיקת DEXA לנשים מתחת לגיל 65 או לגברים מתחת לגיל 70 ללא גורמי סיכון – ד"ר סטרים מסביר כי רופאים ומטופלים רבים מאמינים כי יש לבצע בדיקת סקר לאיתור אוסטיאופורוזיס מיד כשהאישה מגיעה לגיל הבלות, אך כוח משימה ייעודי שביצע הערכה בנושא, מצא כי אין טעם לבצע בדיקה כזו לפני גיל 65, במיוחד לאור החששות המועלים בימים אלו לגבי בטיחות הטיפול בביספוספנטים. יש לזכור שהמטרה אינה שיפור צפיפות העצם אלא מניעת שברים.

4. הימנעו מביצוע בדיקות א.ק.ג שגרתיות למטופלים בסיכון נמוך ללא תסמינים – ד"ר סטרים מסביר כי הבעיה במקרה זה היא ריבוי תוצאות חיוביות שגויות (false positive) המובילות לבירור מיותר.

5. הימנעו מביצוע בדיקות Pap לנשים צעירות מגיל 21 או לנשים שעברו כריתת רחם (מסיבה אחרת פרט לגידול סרטני) – ד"ר סטרים מסביר כי ההמלצה להימנע מביצוע בדיקות Pap לפני גיל 21, ללא קשר לפעילות מינית, היא המלצה חדשה יחסית. מרבית התוצאות שאינן תקינות בבדיקה זו הן עקב זיהום בנגיף HPV, ותוצאה שאינה תקינה מחייבת לערוך בירור נוסף, שאינו נטול סיכון, בשל בעיה שתחלוף במרבית המקרים מעצמה.

המלצות ה-ACP:
שתי ההמלצות הראשונות נכללות גם בהמלצות ה-AAFP, אולם ה-ACP מרחיב אותן במידה מסוימת.

1. הימנעו ממבחני מאמץ כבדיקת סקר למטופלים אסימפטומטיים הנמצאים בסיכון נמוך למחלה קורונרית – המלצה זו דומה להמלצת ה-AAFP לגבי בדיקות אק"ג כבדיקת סקר שגרתית. ד"ר סטיבן ווינברגר, מנכ"ל ה-ACP, מסביר כי אין ראיות לכך שהשימוש בבדיקת אק"ג במאמץ מוביל לשינוי בתוצאה הקלינית בקרב מטופלים אסימפטומטיים בסיכון נמוך.

2. הימנעו מבדיקות הדמיה למטופלים הסובלים מכאב גב תחתון בלתי ספציפי – בשנת 2011 פרסם ה-ACP מאמר לגבי הדמיה במקרים של כאב גב תחתון. ד"ר ווינברגר מבהיר כי בהיעדר עדות לסיבוך לא נראה כל שינוי בתוצאה הקלינית בקרב מטופלים שעברו בדיקות הדמיה.

3. בבירור מקרה של Syncope ללא סיבוכים, הימנעו מביצוע הדמיה של המוח כאשר הבדיקה הנוירולוגית תקינה – ד"ר ווינברגר מסביר כי כאשר אבדן ההכרה מלווה בבחילה או בהזעה, והתנוחה ההתחלתית היא תנוחת עמידה זקופה, בהיעדר ממצאים בבדיקה נוירולוגית אין כל סיבה לבצע הדמיה של המוח. ההנחיות הבריטיות אינן מתייחסות כלל להדמיה מוחית כחלק מבירור syncope.

4. כאשר הסבירות ל-venous thromboembolism נמוכה, על הבדיקה הראשונית לשלילת חשד להיות בדיקת D-dimer ולא בדיקת הדמיה – במחלקות לרפואת חירום מתעורר במקרים רבים חשד לתסחיף ריאתי. יש קריטריונים קליניים ברורים להערכת הסיכון לתסחיף ריאתי, ואצל מטופלים הנמצאים בסיכון נמוך עד בינוני יש להתחיל בביצוע בדיקת D-dimer. אם בדיקה זו שלילית, הסבירות לתסחיף ריאתי בקרב מטופלים הנמצאים בסיכון נמוך עד בינוני, היא נמוכה ביותר.

5. הימנעו מביצוע צילומי חזה שגרתיים לפני ניתוח בהיעדר חשד קליני לאנומליה בבית החזה – ד"ר ווינברגר מסביר כי מדובר בהרגל שהושרש במשך שנים רבות, אף על פי שאין עדות לכך שצילומי חזה שגרתיים בהיעדר חשד למחלה ריאתית כלשהי הם יעילים.

ערכה: ד"ר ורד פרכטר

למאמר ב-Medscape

נושאים קשורים:  חדשות,  Syncope,  DEXA,  CPAP,  טרומבואמבוליזם ורידי,  הדמיה,  סינוסיטיס,  מחלה קורונרית,  אוסטיאופורוזיס,  צילומי חזה,  גב תחתון
תגובות
 
מנופאוזה
08.07.2012, 18:54

המנעו משימוש במושג "גיל הבלות"

ד"ר ניר צבר
08.07.2012, 21:42

לפי מטא-אנליזה על השפעת סטטינים על תמותת נשים : הימנעו מלבדוק רמת כולסטרול LDL אצל נשים.

ראה גוטירז וחב' 25.6.12
(http://archinte.jamanetwork.com/data/Journals/INTEMED/24275/ira120005_909_919.pdf)

דר' ארי לבס
11.07.2012, 08:55

גם אם הכתוב ברובו נכון אין זה אומר שחובת הרופא הקלינאי לנהוג בהתאם להמלצות הללו. עלינו כרופאים להחליט על ברור או טיפול בהתאם לשיקולנו המתבסס גם על ניסיונם של אחרים. כל חולה הוא עולם ומלואו ואין אחד זהה לשני. לדעתי רופא העלול לנהוג על פי ההמלצות הללו כאילו מדובר בחוקי התורה מסכן את החולים.
בתקווה לרפואה טובה, מתחשבת ומכבדת את החולים, הרופאים והמערכת הרפואית כאחד.