תסחיף ריאתי

מה הסיבה לבדיקת CTPA?

מחקר שבחן את הסיבות לביצוע בדיקת CTPA מצא כי בחלק ניכר מהמקרים סיבות שסווגו כ"רפואה מתגוננת" שיחקו תפקיד חשוב בהחלטה לגבי ביצוע הבדיקה, ובבדיקות שבוצעו מסיבות אלו הסיכוי לתוצאה חיובית נמוך יותר

22.06.2012, 00:20

שיעור ההיארעות של תסחיף ריאתי (PE – Pulmonary Embolism) הוא 3–6 מקרים ל-10,000 איש בשנה. תסמיני PE יכולים לנוע בין היעדר תסמינים לבין דום לב, ושיעור התמותה נע בין 1% ל-60%, בהתאם למצב הקליני ולחומרת התסחיף. הבירור הקליני המומלץ לאבחון של תסחיף ריאתי כולל בדיקות D-dimer וכן CTPA, וערכן האבחנתי של הבדיקות תלוי בסבירות לאבחנת PE טרם ביצוע הבדיקה (pretest probablity). מדד Wells ומדד Geneva הם מדדים קליניים שפותחו על מנת לסייע בהערכת ה-pretest probablity.

צילום עורקי הריאה בעזרת טומוגרפיה ממוחשבת (CTPA). מקור: ויקיפדיה

צילום עורקי הריאה בעזרת טומוגרפיה ממוחשבת (CTPA). מקור: ויקיפדיה

במחקרים רבים נמצא כי לרפואה מתגוננת (המוגדרת כביצוע בדיקות או טיפול במטרה להימנע מחבות משפטית, ולא בהכרח על מנת לקדם את תהליך האבחון או הטיפול), תפקיד משמעותי בהחלטה לגבי ביצוע בדיקת CT. לדוגמה, בסקר שנערך במסצ'וסטס ארה"ב בשנת 2008 נמצא כי 23% מבדיקות ה-CT הוזמנו עקב סיבות הקשורות ברפואה מתגוננת.

במחקר זה, שנערך בשוויץ, נבחנו הסיבות לביצוע בדיקת CTPA והשלכותיהן על תוצאות הבדיקה. המחקר נערך בחדר המיון של מרכז רפואי שלישוני. במשך שנה התבקשו כל הרופאים בחדר המיון למלא שאלון לגבי בדיקות CTPA שהזמינו. השאלון כלל שאלות לגבי ה-pretest probability, ושאלות שבהן התבקשו הרופאים לדרג את תרומתם של גורמים שונים להחלטתם לביצוע הבדיקה. הסיבה "ציון גבוה במדד Wells או מדד Geneva" ייצגה התנהגות נתמכת ראיות, ואילו הסיבות "חשש מפספוס PE (למרות סבירות קלינית נמוכה)" או "חשש מתביעה משפטית" או "בקשה של המטופל או בני משפחתו" ייצגו גישה מתגוננת. הרופאים בחדר המיון עברו בתחילת שנת המחקר הכשרה לגבי אבחון PE, לגבי השימוש בבדיקות אבחנתיות ולגבי הערכת ה-pretest probablity, וכן קיבלו הסבר לגבי השאלון.

מתוך 328 בדיקות CTPA שבוצעו במהלך שנת המחקר, שאלון המחקר הושלם לגבי 140 בדיקות. הסיבות השכיחות ביותר לביצוע בדיקת CTPA היו "אישור או שלילה של PE” (צוינה ב-93% מהמקרים), “רמה גבוהה של D-dimers” (צוינה ב-66%) ו"חשש מפספוס PE” (צוין ב-55%). הציון במדד wells או Geneva צוין ב-53% מהמקרים כסיבה שתרמה לביצוע הבדיקה.

נמצא כי כאשר "חשש מפספוס PE” תרם לביצוע הבדיקה, הסיכוי לתוצאה חיובית בבדיקה היה נמוך יותר במידה מובהקת (OR 0.36, 95%CI 0.14-0.92, P-0.033). לעומת זאת, כאשר הציון במדדי wells או Geneva צוין כסיבה, הסיכוי לתוצאה חיובית היה גבוה יותר במידה מובהקת (OR-3.29, 95%CI 1.24-8.68).

לא נמצא הבדל בין שיעור התוצאות החיוביות בבדיקות CTPA שבוצעו בשנת המחקר לשיעור המקביל בבדיקות שבוצעו בשנתיים שקדמו לה. לעומת זאת, כאשר נבחנו בדיקות שלגביהן מולא השאלון נמצא כי שיעור התוצאות החיוביות היה גבוה יותר הן לעומת בדיקות שבהן לא הושלם שאלון והן לעומת בדיקות שבוצעו בשנתיים שלפני עריכת המחקר (34.1% לעומת 9.1% ו-16.4% בהתאמה).

החוקרים מסכמים כי סיבות הקשורות בגישה מתגוננת הן גורם שכיח בהחלטה לגבי ביצוע בדיקת CTPA, והן קשורות בסבירות נמוכה יותר לתוצאה חיובית בבדיקה. החוקרים מאמינים כי ניתן לשנות גישה "מתגוננת" באמצעות הכשרה לגבי הנחיות נתמכות ראיות ובאמצעות מתן תזכורת לגבי הסיבות להזמנת הבדיקה (למשל באמצעות דרישה לתיעוד המניע לביצוע הבדיקה).

ערכה: ד"ר ורד פרכטר
מקור:

Rohacek et al.; Ordering CT pulmonary angiography to exclude pulmonary embolism: defense versus evidence in the emergency room, Intensive Care Med. 2012 May 15. [Epub ahead of print]

נושאים קשורים:  תסחיף ריאתי,  הדמיה,  CTPA,  מדד Wells,  מדד Geneva,  מחקרים
תגובות