דעות

משהו קצת אחר: הכשרה בניתוחי קטרקט במערב נפאל

בית החולים Geta Eye Hospital, המנוהל על-ידי הרב-אומן ד"ר Bidya Prasad Pant, עושה את הבלתי ייאמן: כ-500 עד 700 ניתוחי עיניים מדי יום. אידיאלי להכשרה בשיטת SICS, שמוצאה בכלל מישראל

הרעיון נולד לפני כשנה וחצי, בערך במחצית ההתמחות. יחד עם עוד כמה מתמחים ממכון העיניים ע"ש גולדשלגר בתל השומר, חיפשתי קורסי הכשרה לניתוחי קטרקט (Cataract, בעברית: ירוד) במדינות העולם השלישי. לא המצאנו את הגלגל. היו שקדמו לנו. בהודו אפילו עושים מזה "ביזנס" ומציעים קורסי קטרקט בכסף רב. למעשה, הרופא המתלמד משלם עבור החולה חסר האמצעים ומנתח בהדרכת מומחים מקומיים. ניתן כך לנתח כ-25 מקרי קטרקט בשבוע, שזה די הרבה.

ובכן, אני חיפשתי משהו קצת אחר.

בשיחה מזדמנת עם ד"ר איתי בן ציון, רופא מומחה מהמכון, ציין איתי את ד"ר Bidya Prasad Pant, אותו הכיר במסגרת מסע ניתוחי עיניים של ארגון Orbis באתיופיה. לדברי איתי, בידיה הוא רב-אומן בכל הקשור בניתוחי קטרקט מסוג SICSי(Small Incision Cataract Surgery). בידיה מנהל זה למעלה מעשור את בית החולים Geta Eye Hospital, הממוקם במערב נפאל על הגבול עם הודו, ונותן שירות לאוכלוסייה המקומית, כמו גם להמוני הודים, שמגיעים להתנתח אצלו. איתי הציע שאסע לנפאל ואעבור שם הכשרה יסודית בניתוחי קטרקט תחת שרביטו של בידיה. מייל הלוך ועוד אחד בחזרה והנסיעה רקמה עור וגידים.

אולם הניתוחים ב-Geta Eye Hospital, בית החולים הנפאלי (צילום: ד"ר עידו דידי פביאן)

אולם הניתוחים ב-Geta Eye Hospital, בית החולים הנפאלי (צילום: ד"ר עידו דידי פביאן)

כעבור שנה וחצי, במארס 2012, ארזנו את המזוודות אשתי, בתי בת הארבע ובתי הטרייה בת החודשיים, ויצאנו לנפאל הרחוקה.

לאחר עצירת ביניים של כמה ימים בקטמנדו, הגענו בטיסת פנים לעיר המחוז דנגאדי (Dhangadhi) שבמערב נפאל. זהו אזור נחשל, שעד לא מכבר לא יצאו אליו או ממנו דרכי גישה סבירות. בתקופת הטרור המאואיסטי בשנות התשעים, ספג אזור זה את נחת זרועו של הארגון, שכיום עומד בראש השלטון בנפאל. בית החולים עצמו ממוקם כ-11 קילומטר צפונית לדנגאדי, מרוחק כ-300 מטר מנהר שמנקז את מי ההרים מצפון, וסביבו משתרעים שדות חקלאיים ויערות. בבית החולים עובדים שישה רופאי עיניים, וכולם עושים הכול – החל מרפואת עיניים כללית ועד ניתוחי עיניים הכוללים קטרקט, מעט אוקולופלסטיקה, פזילה וגלאוקומה.

"שרשרת חיול" מהירה
במארס חלה העונה החמה. בשבועיים שאחרי חג ההולי (Holy), הקדוש להינדים, יוצאיםהחקלאים לפגרה במהלכה הם לא זורעים ולא קוצרים. בשבועיים אלו מציפים את בית החולים הפסטורלי הזה מדי יום כ-700-500 מטופלים עם קטרקט, ועוד כאלף מטופלים עם מחלות עיניים שונות – גם כן כל יום.

על-פי שיטת העבודה הנהוגה בבית החולים, עובר כל מטופל "שרשרת חיול" מהירה, הכוללת הרשמה, בדיקה ושיבוץ לניתוח. המטופל מנותח לרוב למחרת יום הגעתו, ויום לאחר מכן הוא כבר עוזב לביתו. כלומר, בבית החולים מנותחים כ-700-500 חולים מדי יום. מספר מדהים. ואם להוסיף על הפלא, שלושה-ארבעה רופאים בלבד מבצעים את הניתוחים. שאר הרופאים מתמודדים עם המוני החולים שנוהרים להיבדק במרפאה.

ד"ר פביאן בודק עם פנס מטופלים - יום לאחר ניתוח הקטרקט (צילום: ברייס וויליאמס)

ד"ר פביאן בודק עם פנס מטופלים - יום לאחר ניתוח הקטרקט (צילום: ברייס וויליאמס)

קצב העבודה כאן לא ייאמן. בידיה עצמו - רב-אומן, כזכור, מנתח כ-15 מקרים בשעה, ולאחר שהוא "מחמם מנועים"– כ-25 מקרים בשעה. המערכת משומנת היטב: כל המנתחים עובדים באולם ניתוחים אחד, לכל אחד שתי מיטות ניתוח (עם שני מיקרוסקופים או אחד שמסוגל לנוע בין שתי המיטות), שתי אחיות רחוצות, אחיות לא רחוצות שדואגות למלאי הציוד הסטרילי, ולצדם מנהלת עבודה וצוות עובדים, שדואגים להזין את המיטות בחולים. מדי כמה דקות מוכנסים לאולם כחמישה עד שמונה חולים.

שיטת ה-SICS הנהוגה כאן יוצאה מישראל על-ידי ממציאה פרופסור מיכאל בלומנטל ז"ל, והרופאים המקומיים אינם שוכחים לתת לו קרדיט על ההמצאה. חלקם אף שמעו אותו מרצה בקטמנדו בשנות התשעים. כמו כן מנתחים כאן בשיטת פאקואמולסיפיקציה (פאקו – Phacoemulsification), המקובלת בעולם המערבי.

המנתחים בבית החולים שולטים בשתי הטכניקות שליטה מלאה. כ-95% מהניתוחים נעשים בשיטת SICS, שמחירה זול יותר – 2,200 רופי נפאלי (שווה ערך ל-110 שקל), ואילו חמשת האחוזים הנותרים של הניתוחים מבוצעים בשיטת פאקו, שעולה 6,000 רופי נפאלי (300 ש"ח). במידה שהמטופל מעוניין, הוא מקבל מיטה במחלקה תמורת 15 רופי נפאלי. לחלופין, הוא יכול לישון על האדמה מחוץ לחדר הניתוח, וזהו למעשה הפתרון המקובל.

ללא הדרכה צמודה
פגשתי כאן, מלבד את אנשי הצוות המקומי, גם שתי מתמחות נפאליות ברפואת עיניים, שעובדות בעיר פוקרה (Pokhara), הידועה כיעד למטיילים, ועוד מתמחה אמריקאי שהגיע לשבוע מ-John A. Moran Eye Center, שבסולט לייק סיטי, יוטה. מסתבר שבידיה נמצא בקשר הדוק עם המוסד האמריקאי, בו בילה תקופה בעבר, וכי כיום המרכז שולח מתמחים לבית החולים הנפאלי, על מנת שיעברו הכשרה בניתוחי קטרקט.

ביום הראשון, לבקשתו של בידיה, רק צפיתי בניתוחים, אולם ביום השני כבר התחלתי לעבוד, וביצעתי כשבעה עד עשרה ניתוחים ביום – כמות עצומה. מבחינתי, שיטת העבודה כאן כמעט הפוכה מזו הנהוגה במהלך ההתמחות בארץ. בישראל הרופא המומחה שומר ב"אישית לוחצת" ומתייחס לכל שלב בניתוח. החיסרון הוא במידת הניסיון שניתן לצבור בעבודה עם כמות מטופלים נמוכה יחסית.

בנפאל לעומת זאת הוצפתי בחולים, אך מבלי לקבל הדרכה צמודה. יכולתי לראות 500 ניתוחים מדי יום, אך לבקש מרופא לשבת לידי ולעקוב אחר פעולותיי, לא התאפשר. "לא בשבועיים הראשונים של מארס", כך הוסבר לי. כאשר נתקלתי בבעיה או, לא עלינו, בסיבוך, עבר הרופא השכן חיש מהר לכיסא שלי ופתר את הצרה תוך דקות ספורות. בחשבון פשוט, בזמן שאני מבצע ניתוח אחד, הנמשך כחצי שעה, מבצע רופא מקומי כעשרה ניתוחים.

חדר ההמתנה טרום ניתוח הקטרקט בבית החולים הנפאלי Geta Eye Hospital (צילום: ד"ר עידו דידי פביאן)

חדר ההמתנה טרום ניתוח הקטרקט בבית החולים הנפאלי Geta Eye Hospital (צילום: ד"ר עידו דידי פביאן)

מקרי הקטרקט שרואים כאן קשים ביותר: גרעינים Hypermature, קופסיות קדמיות / אחוריות מצולקות ועוד מקרים מסובכים, שבארץ לא היו נותנים לי להתקרב אליהם. למעשה, אינני זוכר שראיתי מקרים כאלה בארץ. כעבור שבועיים של עבודה מאומצת כבר הרגשתי בטוח יותר ולא נזקקתי לעזרה מהמומחים המקומיים. אין ספק שמן הפן המקצועי תקופה זו תקנה לי ביטחון לא מבוטל לקראת עתידי ככירורג.

אנשים פשוטים ומסבירי פנים
ומן הפן הלא מקצועי, אך הלא פחות חשוב – המשפחתי והחווייתי, הייתה זו תקופה יוצאת מן הכלל. כמעט מדי יום יצאנו אל מחוץ לשטח בית החולים, ברגל או בריקשה, ומיד נבלענו בנוף חקלאי קסום, שלקח אותנו אלפיים שנה אחורה: משקים אוטרקיים עם גינות ירק קטנות; מראות פסטורליים של ערמות חציר ובקתות קש; חיות משק ובית כגון תרנגולים, תאואים, פרות, עזים, כבשים וכלבים; ואנשי המקום - פשוטים ומסבירי פנים.

אחרון וחביב מכל – בתי בת הארבע רכשה לה כמה חברות בנות גילה מבין דיירי קמפוס בית החולים. כל אחר-צהריים בילו הילדות יחדיו, מתקשרות בפנטומימה, רצות, צוחקות ומשחקות. היה זה מראה משובב נפש.

חוויות ותובנות רבות לקחתי עמי מהמסע לנפאל הרחוקה. ברמה הפרקטית אנסה לייצר המשכיות מבחינה מקצועית, ומי יודע, אולי שתי המחלקות – השיבאית והגטאית – תהפוכנה למחלקות אחיות. בינתיים כבר נוצר קשר בין רופא נפאלי לבין ד"ר גיא בן סימון, מומחה לאקולופלסטיקה מתל השומר, לגבי תת-התמחות בישראל. כמו כן, שני רופאים מומחים מהארץ הביעו את רצונם להגיע לנפאל בכדי ללמד את מומחיותם. בידיה מצדו הביע את הסכמתו לקבל עוד מתמחים לצורך הכשרה בשיטת SICS בבית החולים שבניהולו. כן יהי רצון.

נושאים קשורים:  דעות,  המזרח הרחוק,  נפאל,  רופא עיניים,  SICS,  קטרקט,  עיניים,  כירורגיה,  רפואת עיניים
תגובות
דרור לינדנר
03.04.2012, 20:09

כל הכבוד לדר' פביאן.
יוזמה מבורכת בתקווה שמתמחים נוספים ילכו בעקבותיו.
יישר כוח.

אריות
24.05.2012, 08:05

אינך יודע כמה מקנאים בך - וטוב שכך

ועדיין , עם סיפורך היפה , אשמח לשמוע

איך החולים הורדמו ? בוודאי היו חולים "מסובכים" כאלה שמסרבים להירגע , מי שכואב להם יותר מאחרים.

ועוד מילה על הברות המקומית

חזור בשלום הביתה , רופא פורץ דרך

דידי
24.05.2012, 20:47

תודה על הדברים.
החולים הורדמו בהזרקה רטרובולברית, מה שאפשר ביצוע הניתוח ללא צורך בשיתוף פעולה מצידם. לא נתקלתי בחולים ש"סרבו להירגע", אך מניח שקיימים מקרים כאלו, לא בשונה מניתוחי קטרקט בכל מקום אחר.

דידי

פוסטקטרקטי
19.06.2012, 10:06

מאד הומני ומרשים הצד היפה של הרפואה
מאידך גיסא
מהירות איננה בהכרח מעידה על טיב התוצאה .
שמענו על מנתחים כמו פרופ' יודין ברוסיה שניתח בהרדמה מקומית גסטרקטומיה ב-15 דקות ועל קוטעי הרגליים במלחמת האזרחים האמריקנית תוך 4 דקוץת.
אך אלה היו תקופות אחרות בהם המהירות חסכה סבל לחולה המורדם חלקית או כלל לא .
ברור שהמהירות היא על חשבון משהו הרופא -אדם שמאחורי האיזמל איננו יכול טכנית להימנע מפספוסים אפילו ביצע ניתוח מיליון פעם . איננו עדיין רובוטים אנושיים .
בסיכום ,הייתי שמח ורגוע יותר לו היה בידנו אחוז ההצלחות/ כשלונות , כפי שרפואה מודרנית מבוססת עובדות מצפה (EBM)
רק אז נוכל לסמוך ידינו על זרי הדפנה וההלל האיפופאיים .