מודלים שונים של תורנויות רופאים נידונו אתמול (יום ב') בהתכנסות מיוחדת שקיימה ההסתדרות הרפואית. בדיון השתתפו יושבי-ראש איגודים החברים בהר"י, מנהלי בתי-חולים ורופאים בכירים. הדיון עסק בהשלכות העתידיות שיהיו להכנסת שינויים בדפוסי העבודה של הרופאים המתמחים בבתי החולים על איכות הרפואה, על הכשרת אנשי המקצוע ועל תנאי החיים של הרופאים עצמם. מהדיון עלה כי הנושא מורכב מאוד ובעל השלכות מערכתיות משמעותיות. רוב המתמחים התנגדו לקיצור משך התורנות והתמקדו בהפחתת מספרן.

[slideshow caption=on]

אנו מביאים את עיקרי הדברים מהדיון:
ד"ר ליאוניד אידלמן, יו"ר הר"י : "בתי החולים פועלים 24 שעות ביממה והתורנות היא חלק בלתי נפרד מעבודת הרופא. מתמחה לומד במהלך ההתמחות לתפקד כתורן. יש תקופות שבהן נדרשות יותר תורנויות בבית החולים. גם רופאים מבקשים לבצע יותר תורנויות. יש תקופות שבהן הרופאים רוצים לבצע פחות תורנויות. בהסכם האחרון יש התייחסות למספר התורנויות והתייחסות מועטה לאורך התורנות".

פרופסור ארנון אפק, ראש מנהל רפואה במשרד הבריאות: מאבק הרופאים האחרון שינה את פני הרפואה בארץ. ההסכם שהושג טומן בחובו מהפכה ואף סומנה מטרה - לנסות לרדת במספר התורנויות

ד"ר אוטמר קלוייבר, מזכ"ל ה-WMA, הציג מודלים שונים הנהוגים בעולם: בארה"ב עובדים הרופאים מקסימום 80 שעות שבועיות ומקסימום 30 שעות רצוף. באירופה עובדים הרופאים מקסימום 48 שעות שבועיות, כולל שעות נוספות. למשך התורנות השפעות שונות על הטיפול בחולה. יש מדינות שבהן לא מקובל שאחיות יבצעו פעולות כמו לקיחת דמים. יש מדינות שבהן לחולה זכות לדרוש שרופא מומחה יבדוק אותו. משמרת שאורכה 30 שעות איננה בריאה לרופאים ולחולים. יש צורך בגמישות רבה כדי שאפשר יהיה לספק לחולים את הביטחון שידאגו להם 24 שעות ביממה 365 ימים בשנה.

פרופסור ארנון אפק, ראש מנהל רפואה במשרד הבריאות: "כדי ללמוד רפואה צריך להחזיק ביד 'סקופל' ושהרופא הבכיר ידריך. יש לכך השלכות על מודל העבודה. לכל מערכת בריאות מאפיינים משלה. בישראל היא מאוד מתקדמת וטכנולוגית. מאבק הרופאים האחרון שינה את פני הרפואה בארץ. ההסכם שהושג טומן בחובו מהפכה ואף סומנה מטרה - לנסות לרדת במספר התורנויות".

פרופסור צופיה איש שלום, יו"ר ארגון הרופאות בהר"י: "יש לקחת בחשבון את המצב הבא: יותר מ-50% מכוח העבודה הצעיר הן נשים, ואם המערכת לא תסתגל לשינוי - תהיה נטישה. חל שינוי גם בתודעה של הרופאים. בעבר רופא התגאה בכך שנכח בניתוח עד שהתמוטט והחליף אותו רופא אחר. כיום אין רופא שיסכים לעמוד בחדר הניתוח עד שיתמוטט. צריך לתת את הדעת לכך".

פרופסור שלמה מור יוסף, לשעבר מנכ"ל הדסה: "צריך לראות גם מה טוב לחולים במסגרת הכללית שעליה מדברים. אחד החסרונות הגדולים בשיטה הקיימת הוא שכאשר רופאים הולכים הביתה (בסיום משמרת) נוצרת שבירה ברצף הטיפול גם לרופא וגם למתמחה. צריך להתקדם לכיוון אחר שבו עובדים פחות שעות ברצף".

פרופ' שלמה מור-יוסף: אחד החסרונות הגדולים בשיטה הקיימת הוא שכאשר רופאים הולכים הביתה נוצרת שבירה ברצף הטיפול גם לרופא וגם למתמחה

ד"ר ערן הלפרין, מנכ"ל המרכז הרפואי רבין-בלינסון ויו"ר איגוד מנהלי בתי חולים: "על פי הסידור החדש, רופא מתמחה בישראלי יגיע ל-60 שעות עבודה שבועיות, כלומר הוא במקום טוב באמצע בין ארה"ב לאירופה. התוצאה היא פחות טעויות, אך מנגד, רצף הטיפול בחולה נפגע. אנחנו הולכים לקראת מחסור עצום ברופאים במערכת שיוחרף אם נפחית את מספר שעות התורנות. צריך להוריד את העול מהרופאים ומהאחיות האקדמיות. יש לשפר גם את התנאים הפיזיים: ביותר מ-50% מבתי-החולים תנאי התורנים סבירים. בסופו של דבר הכול עניין של משאבים. נדרש כוח-אדם מסוג אחר שיחפה על המחסור ברופאים ובאחיות".

ד"ר יצחק ברלוביץ, מנהל וולפסון: "רופאים צריכים לעבוד 8 שעות במשמרת, כמו כל עובד אחר במדינה. יש בעיות רבות כמו רצף טיפולי ולימודי - אך ניתן למצוא להן פתרון. חובה למצוא תכנית רב-שנתית, שמטרתה הסופית היא להגיע ל-8 שעות עבודה. במתכונת הקיימת, מספר הרופאים לעולם לא יענה על צורכי האוכלוסייה. 40%-30% מהזמן מתבזבז על פעולות לא רפואיות. חייבים להיערך ולמפות את הפעולות שהרופא עושה ביום-יום ולהעביר לגורמים אחרים את הפעולות שלא צריך בשבילן תואר MD".

ד"ר ישראל אייליג, סגן יו"ר הר"י ויו"ר ועד רופאי סורוקה: "הכול תלוי בתקציבים. מצד אחד אנחנו אומרים שיעבדו יותר טוב ושיהיה רצף טיפולי. מצד שני רוצים איכות חיים. קודם כל יש להוריד את מספר התורנויות ואחר-כך לקצר אותן - בתנאי שיהיו מספיק מתמחים. צריך לחשוב לאן רוצים ללכת: כשיהיו עוד 1,000 מתמחים כפי שהובטח לנו נראה איך מתקדמים הלאה".

גב' שולי עוזרי הציגה דו"ח של חברת הייעוץ "ארגו" ובו נבחנו 20 תחומים רפואיים שונים. הדו"ח מתריע על המשמרות הארוכות מדי ועל קיצור לא ראוי בזמן האשפוז המוביל לעומסים במרפאות בקהילה ולאשפוזים חוזרים. בבסיס הבעיה, ציין הדו"ח, עומדת בין השאר העובדה שלפיה בעוד שבעולם המערבי היחס הוא 5.3 מיטות ל-1,000 תושבים - בישראל היחס הוא 3.3 ל-1,000. בנסיבות אלו התקינה איננה רלוונטית למעשה.

מנהל וולפסון: במתכונת הקיימת, מספר הרופאים לעולם לא יענה על צורכי האוכלוסייה. 40%-30% מהזמן מתבזבז על פעולות לא רפואיות

יו"ר המועצה המדעית, פרופסור אריה לינדר: "כל שינוי במבנה התורנויות ישפיע על השירות לחולים, על מומחיות הרופא ועל רוח המחויבות שלו למערכת. איננו רוצים לראות 'חפיף', רישול ושטחיות. המועצה המדעית הגדירה דרישה לארבע תורנויות בחודש במהלך ההתמחות. המספר הזה נדרש כדי לעמוד ביעדי ההתנסות המצופים מהמתמחה. במקביל, יש לשנות את תבנית שעות התורנות. מתכונת העבודה הנוכחית איננה שומרת על רצף טיפולי נכון: הדבר פוגע בהתמחות ומגיע עד לחולה".

פרופסור שי אשכנזי, ממלא מקום יו"ר המועצה המדעית ויו"ר ועדת בקרה: "הדגש בהגדרת מבנה העבודה של המתמחה חייב להיות על איכות ההתמחות. זה המפתח לאיכות הרפואה בעתיד. איכות ההתמחות חייבת לבוא לפני נוחות העבודה. המתמחה לומד מיומנויות. אין כמו למידה בשעות הביקור, השתתפות בביקור המודרך של הרופאים הבכירים, דיונים קליניים וישיבות עבודה. אין תחליף לנוכחות של מתמחה בכל בוקר או ברוב הבקרים בעבודה. חלופה שנחקרה בספרות המקצועית היא שעות מנוחה מוגדרות במסגרת רצף העבודה בן 24 שעות. שעות המנוחה האלו יוגדרו ויתוכננו, כך שלאחר כל 8 שעות יש לרופא 2-1.5 שעות מנוחה".

פרופסור משה בן עמי, יו"ר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה: "הסכם העבודה החדש מאפשר לאייש משרות במחלקה, ולשפר את הטיפול. השאלה האמתית היא מיהם האנשים העושים את התורנויות. בחדר לידה המתנה של חצי שעה לרופא מומחה היא עניין בלתי אפשרי. מיילדות היא הענף הכי נתבע בתביעות רשלנות רפואית. השאלה הראשונה הנשאלת על ידי שופט היא מי ביצע את הטיפול בפועל. השאיפה היא שבכל בית חולים תהיה נוכחות של רופא מומחה סביב השעון. יעד זה אינו ניתן לביצוע, משום שגם על פי ההסכם החדש הוגבל מספר התורנויות שבהן מותר לחייב רופא מומחה. אנחנו במגבלה לגבי יכולתנו לספק רפואת-מיילדות טובה, בנוכחות רופא מומחה". אחד הפתרונות שהוא הציג הוא הנהגת כוננות בתוך בית החולים, תוך תוספת תשלום משמעותית לרופאים מומחים שמוכנים להיות כוננים כאלה. מכסת התורנויות הקיימת היא עניין שאי אפשר לעמוד בו בפועל.

דו"ח של חברת הייעוץ "ארגו" מתריע על המשמרות הארוכות מדי ועל קיצור לא ראוי בזמן האשפוז המוביל לעומסים במרפאות בקהילה ולאשפוזים חוזרים

ד"ר איריס אוסטפלד, יו"ר האיגוד לרפואה פנימית הציגה את המצב ב-95 מחלקות פנימיות ובהן 1,000 רופאים. כשליש מהם מומחים והשאר מתמחים. "הרפואה הפנימית בישראל איננה מצליחה למלא את התקנים הקיימים. מספרם של המתחילים בהתמחות בתחום הולך וקטן. גם במחלקה המאוישת בתקן מלא - מתמחה קליני נמצא למעשה במקום רק 1.8 שנים, מתוך 4 שנות ההתמחות. זאת בשל רוטציה, חופשות-בחינות, מילואים, חופשות לידה וכן הלאה. מה שמאמלל את המתמחה הם תנאי העבודה בזמן ההתמחות. התורנות יכולה להיות הרבה יותר אפקטיבית ולימודית, ולא עול או סיוט. הדגש צריך להיות על שינוי איכות החיים והלימוד של המתמחה בזמן התורנות. זמינות רופא בכיר ליד המתמחה בזמן התורנות, משנה את איכות העבודה ואת שביעות הרצון של המתמחה. הוא איננו מרגיש לבד ויש לו ממי ללמוד".

ד"ר ריקרדו אלפיסי, יו"ר האיגוד לכירורגיה: "אין למערכת את כוח האדם ואת התקציב הדרושים לה על מנת לחולל שינוי, לפחות בעשר השנים הקרובות. אנחנו נמצאים על הקו האדום של מתן הכשרה איכותית למתמחה". הוא הציע להתמקד באיכות ולשאול כיצד לשפר את עבודת המתמחה. מנהלי בתי החולים וגורמים אחרים צריכים לפעול לשיפור איכות העבודה של הרופא ולאפשר לו לעסוק ברפואה נטו.

ד"ר דראושה עזיז, יו"ר האיגוד לרפואה דחופה, הציע לקיים פיילוט של קיצור המשמרות - לפני שקיצור כזה ייכפה בצעד משפטי. כן ביקש לשקול לעומק כל שינוי, והביע חשש כי השינויים אינם ישימים בפועל.

ד"ר עינת מזר, מתמחה בבית החולים "העמק", אם לשלושה ילדים ונשואה לרופא, הציגה את הפן האישי והנשי בהתמחות: "מקצוע הרפואה נעשה, כביכול, יותר נשי, אבל ההתייחסות אליו היא גברית", אמרה. נשים רופאות יודעות להסתדר. הן בוחרות במקצועות שנוחים יותר, או עוברות לעבוד בקהילה. "לא ראיתי מנהל מחלקה שלא החוויר כשמתמחה אמרה לו שהיא בהיריון. תחשבו על אישה בשבוע ה-10 או ה-12 להיריון כשהיא נדרשת לבצע תורנויות. זה מקצוע פיזי. אין בו הקלות או אפילו התייחסות פרטנית לנשים בהיריון".

יו"ר המועצה המדעית: ארבע תורנויות בחודש במהלך ההתמחות הוא המספר הנדרש כדי לעמוד ביעדי ההתנסות המצופים מהמתמחה. מתכונת העבודה הנוכחית איננה שומרת על רצף טיפולי נכון: הדבר פוגע בהתמחות ומגיע עד לחולה

המתמחה ד"ר איתמר מנוחין: "מתמחה צריך להיות נוכח במחלקה בבוקר. אם רוצים לעזור לשפר את איכות ההתמחות עבור המתמחים - עדיף להפחית במספר התורנויות ולא לקצר אותן".

ד"ר עודד גורן, מתמחה בנוירוכירורגיה בשיבא תבע להקפיד על ייצוג משותף של הר"י והמתמחים, שרק הוא יוכל לקדם את איכות ההתמחות ואת איכות החיים. "פתרון הבעיה איננו בקיצור משך התורנות, משום שיפגע ברצף הטיפול, באיכות הטיפול ובאיכות הלמידה. יש להפחית את מספר התורנויות. פתרון אחר הוא מילוי בפועל של התקנים שהושגו במאבק, "הבאת רופאים מחו"ל, מקרב 2,000 הסטודנטים הישראלים הלומדים באירופה – היא עניין הכרחי".

ד"ר אורי גלנטי, שעשה תת התמחות בטיפול נמרץ בסורוקה, אמר כי בקופ"ח כללית דנו בכמה מודלים לשיפור עבודת המתמחים. המסקנה שעלתה מהדיון היא שיש להפחית את מספר התורנויות ולא לקצר את משך התורנות. לדעת המתמחים, במודלים השונים של קיצור התורנויות נפגעת איכות החיים משמעותית. הם מחייבים מעבר לעבודת לילה בחלק ניכר של החודש. הוא הציע להקל על עומס העבודה בתורנות, על-ידי תוספת כוח אדם אחר דוגמת אחיות ומזכירות, על-ידי הגדרת שעות העבודה והמנוחה, או אפילו בעצם הדאגה לזמינות של אוכל לתורן בלילה.

ד"ר אוטמר קלוייבר: "הדיון בהר"י משקף את המתרחש בכל העולם. שמעתי נימוקים ולפיהם עבודה של שעות ארוכות יותר איננה גורמת ליותר טעויות. אני בטוח שזה לא נכון. עולם הרפואה נתון לשינויים מכיוונים שונים, ולא רק בשעות העבודה". הוא הציע למערכת הבריאות בישראל לבדוק את נתוני בריחת המוחות. אם רואים ירידה במספר הרופאים בישראל זה אומר ששוק העבודה מתחרה מול מדינות אחרות בשוק העולמי. רופאים עוזבים לטובת משכורת גבוהה יותר ותנאים טובים יותר. החברה הישראלית חייבת להכיר בכך. רופאים רבים שמחזיקים באזרחות כפולה, יכולים לעזוב מחר בבוקר. שוק העבודה שלכם איננו מספיק אטרקטיבי".

פרופסור ארנון אפק: "משרד הבריאות מבין שקיימת חשיבות לא רק למספר התורנויות ולמשך התורנויות אלא גם לאופי התורנויות. המשרד הקים ועדה הכוללת מתמחים, מומחים צעירים ונציגים של המערכת. הוועדה מחפשת דוגמאות למקומות שבהם ניתן להוריד מהרופא המתמחה משימות שאינן חייבות להתבצע על ידו - החל מלקיחת דם, ועד רדיפה אחר הרופאים היועצים הנדרשים לסיוע. בניסוי בבית חולים כרמל הוכח כי ויסות נכון של ייעוצים מסייע מהותית לנוחות העבודה".

לנייר רקע מאת ההסתדרות הרפואית: עבודת רופאים מתמחים בעולם - סקירה השוואתית (pdf)