לפני כ-20 שנה כלל הטיפול המקובל בחולי לימפומת הודג'קין בשלב IA או IIA (ללא bulky disease) לפרוטומיה לצורך דירוג וטיפול הקרנה – subtotal nodal radiation. טיפול זה הוביל לריפוי של 70%–80% מהמטופלים, אך המטופלים נחשפו לסיכון לתמותה כתוצאה מתופעות לוואי של ההקרנה, וביניהן גידולים משניים ומחלה קרדיווסקולארית. בהמשך בוצעו מחקרים שהראו כי שילוב של הקרנה וכימותרפיה (בפרוטוקול ABVD הכולל bleomycin ,vinblastine ,dacarbazine ו-doxorubicin) ביטל את הצורך בלפרוטומיה ואפשר טיפול במינוני קרינה נמוכים יותר וריפוי של 90% מהמטופלים.
טיפול כימותרפי בפרוטוקול ABVD מאפשר ריפוי של 65%–70% מהחולים בלימפומת הודג'קין בשלב III או IV, וכרוך בפחות תופעות לוואי מהטיפול שהיה מקובל בעבר. מטרתו של מחקר זה הייתה לברר את יעילותו של הטיפול בפרוטוקול זה בלבד בקרב חולי לימפומת הודג'קין בשלב IA או IIA. המחקר (Hodgkin's disease 6) החל בשנת 1994. תוצאות ביניים שהתקבלו לאחר חציון משך מעקב של 4.2 שנים הדגימו כי בקרב המטופלים בהקרנות לא נראתה התקדמות של המחלה (freedom from disease progression) לאורך זמן ממושך יותר ממטופלים בכימותרפיה בלבד, אך לא נמצא הבדל בשיעור השרידות.
משתתפי המחקר חולקו אקראית לשתי קבוצות. משתתפי קבוצה אחת טופלו בכימותרפיה בלבד. משתתפי הקבוצה השנייה טופלו בהקרנה – subtotal nodal radiation, ומטופלים בעלי unfavorable risk profile טופלו גם בשני מחזורי טיפול כימותרפי (בפרוטוקול ABVD). כל המשתתפים טופלו ב-4 מחזורי טיפול, ודירוג מחדש (restaging) בוצע לאחר המחזור השני והרביעי. במידת הצורך ניתנו שני מחזורי טיפול נוספים (כלומר 6 מחזורים בסך הכול).
גיוס המשתתפים למחקר זה הופסק לפני המועד המתוכנן (בשנת 2002), עקב נתונים חדשים שהצביעו על תוצאות טובות בטיפול במינון קרינה מופחת (involved field radiation therapy). לאור זאת הוחלט כי המשך טיפול בפרוטוקול subtotal nodal radiation אינו הולם.
המחקר כלל 180 משתתפים (מתוך 196 משתתפים שהוקצו לקבוצה זו) שטופלו בכימותרפיה בפרוטוקול ABVD בלבד, 53 משתתפים (מתוך 64 שהוקצו לקבוצה) שטופלו בהקרנה בלבד, ו-125 משתתפים (מתוך 139) שטופלו בשילוב של כימותרפיה והקרנה.
לאחר 12 שנים, שיעור השרידות הכללי היה גבוה יותר בקבוצה שטופלה ב-ABVD בלבד – 94% לעומת 87% בקבוצה השנייה. הסיכון היחסי לתמותה בקבוצה שטופלה ב-ABVD בלבד היה 0.50 (95%CI 0.25-0.99; P=0.04).
שיעור המטופלים שלא נראתה אצלם התקדמות של המחלה (freedom from disease progression) היה נמוך יותר בקבוצה שטופלה ב-ABVD בלבד – 87% לעומת 92%. הסיכון היחסי להתקדמות המחלה בקבוצה שטופלה ב-ABVD בלבד היה 1.91 (95%CI 0.99-3.69 P=0.05).
לא נמצא הבדל בין הקבוצות בשיעור השרידות ללא התקדמות המחלה – 85% בקבוצת ABVD לעומת 80% בקבוצה שטופלה בהקרנה, סיכון יחסי – 0.88 (95%CI 0.54-1.43, P=0.60).
לגבי מטופלים בעלי unfavorable risk profile שטופלו בשילוב של הקרנה וכימותרפיה, התוצאות היו דומות לתוצאות לגבי כלל המטופלים בהקרנות (כלומר, תמותה נמוכה יותר בקבוצת ABVD בלבד, פרק זמן ארוך יותר ללא התקדמות המחלה בקבוצה שטופלה בהקרנות, ללא הבדל במשך השרידות ללא התקדמות המחלה). לגבי מטופלים בעלי favorable risk profile שטופלו בהקרנה בלבד, לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות לגבי אף אחת מהתוצאות.
במהלך המחקר נפטרו 12 מטופלים בקבוצת ABVD לעומת 24 בקבוצת הטיפול בהקרנה. 6 מהמטופלים בקבוצת ABVD ו-4 בקבוצת ההקרנה נפטרו כתוצאה מהמחלה הראשונית או בשל תופעות לוואי חריפות של הטיפול. לעומת זאת, 10 מטופלים בקבוצת ההקרנה לעומת 4 בקבוצת ABVD נפטרו כתוצאה מגידול סרטני אחר.
אצל 23 מטופלים בקבוצת ההקרנה לעומת 10 בקבוצת ABVD התפתח גידול סרטני נוסף. 26 מטופלים בקבוצת ההקרנה לעומת 16 בקבוצת ABVD סבלו מאירוע לב.
החוקרים מסכמים כי הטיפול ב-ABVD בלבד במחלת לימפומת הודג'קין בשלב IA או IIA ללא bulky disease שנוי במחלוקת. המחקרים שבחנו את הנושא עד כה כללו מספר קטן של משתתפים. מטה-אנליזה שכללה 5 מחקרים מצאה יתרון לטיפול בהקרנה, אולם הטיפול בכימותרפיה במרבית המחקרים נעשה בפרוטוקולים הנחשבים טובים פחות מ-ABVD, וחלקם כללו מטופלים שסבלו ממחלה בשלב מתקדם יותר. רק בחלק מההנחיות נקבע כי טיפול ב-ABVD בלבד הוא אפשרות טיפול קבילה במצב זה.
החוקרים סבורים כי תוצאות מחקר זה משנות את המצב. שיעור התמותה הנמוך יותר בקבוצה שטופלה ב-ABVD בלבד והתוצאות הטובות של טיפול זה, תומכות בשימוש בו. התוצאות הטובות תומכות גם בגישת טיפול המותאמת לתגובה הראשונית, כפי שבוצע במחקר זה (יש לציין כי בדיקת PET הנמצאת בשימוש נרחב כיום לא הייתה זמינה בעת הטיפול במשתתפי המחקר, ועשויה להוביל להתאמה טובה יותר של הטיפול).
מגבלה משמעותית של המחקר היא התייחסות לפרוטוקול טיפול בקרינה שאינו עדכני. הפרוטוקול הנהוג כיום כולל, כאמור, מינון קרינה מופחת, ולכן כרוך ככל הנראה בפחות תופעות לוואי.
ערכה: ד"ר ורד פרכטר
מקור:
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
