אנמנזה

חיים מורכבים: חקירת ההיסטוריה החברתית

לקיחת היסטוריה חברתית גוזלת זמן ונוח להתעלם ממנה, אבל כל מטופל הוא אדם והמחלה מתרחשת בהקשר של חיים מורכבים ורב-צדדיים

04.01.2012, 10:14

הקדמה מאת עורך אתר האיגוד הישראלי לפסכיאטריה, ד"ר יוליאן יאנקו:
מילים כדרבנות! מדהים לקרוא את הפרספקטיבה של רופאה אונקולוגית, שמעבר לראיית פרוטוקול הטיפול ו/או המחקר, משכילה לראות (או מנסה ללמוד לראות) את המטופל, ומבינה כי יש להתייחס ברגישות למשאבים החברתיים שלו ולאישיותו המורכבת והדואבת. אני כבר למדתי ממנה ואני מודה לה.

חיים מורכבים: חקירת ההיסטוריה החברתית 

בלימוד סטודנטים לרפואה בסבב הקליני הראשון שלהם, נהוג שההיסטוריה הרפואית מכילה את ההיסטוריה של המחלה הנוכחית וההיסטוריה הרפואית בעבר, תרופות ואלרגיות. ההיסטוריה החברתית קבורה בד"כ אחרי האלרגיות ולפני ממצאי הבדיקה.
כסטודנטית לרפואה שלמדה לפני 20 שנה, לימדו אותי לשאול שלוש שאלות שנועדו להבין את ההיסטוריה החברתית של המטופל: "האם אתה עובד?", "האם אתה רווק או נשוי?" "והאם אתה מעשן או שותה?" – אם כסטודנט ידעת את שלושת התשובות הללו, יכולת להימנע מבדיקה מעמיקה יותר של הבוחן והיית מקבל בקלות ציון טוב.
עשר שנים מאוחר יותר, נבחנתי למבחן ההתמחות והרף היה גבוה יותר. חכמה ידועה הייתה שאפילו עם "מטופל רע" יכולים לעבור את המבחן בזכות לקיחת היסטוריה חברתית טובה שהתרחבה כעת לשאלות על כמות המדרגות לבית המטופל, על סכום הגמלה שהוא מקבל ועל מי מבצע את הקניות במכולת. "מטופל רע" לא כיוון לאישיות של המטופל אלא למטופל עם תסמונת נדירה וממצאי בדיקה בעייתיים, שהופיע מדי שנה בשביל לבלבל נבחנים נרגשים.
בהכרה בחשיבות של ההיסטוריה החברתית, עמיתיי ואנוכי הפכנו למומחים בבדיקת אדם בזמן שיא באמצעות ריבוי משימות. אני נוקשת על הרגל של המטופל על מנת לבדוק רפלקס בזמן שאני שואלת "האם הפנסיה שלך מכסה את ההוצאות על התרופות"? או שאני תוחבת את אצבעותיי על מנת למצוא את הטחול בזמן שאני ממלמלת "האם אי פעם היית מדוכא"? זה אמנם היה ניראה לא הולם, אבל כל מועמד ידע שניתן לדון בלי סוף בנוגע למצבה העלוב של גברת סמית הנמצאת בכיסא גלגלים ומחכה לדיור ציבורי, אבל אם תתעלם מהשיתוק בפניה, או לא תשמע את ההיצרות במסתם הדו צניפי או לא תבחין בכבד המוגדל, אתה תצטרך לבצע את הבחינה מחדש בשנה הבאה. כך שהיסטוריה החברתית נשארה בתחתית ההיררכיה.

לימדתי סטודנטים וכך חזרתי לקליניקה, שמחה על כך שאינני נתונה יותר למבטים הנוקבים של הבוחן. המטופלת הראשונה שלי הייתה אישה בת 70 שנראית מרושלת ומפוזרת. היא מקבלת כימותרפיה והנחתי שהיא באה לקורס נוסף. רופא אחר מהמרפאה בדק אותה בעבר אבל אני עדיין לא פגשתי אותה.
מובא במאמר דיאלוג בין הרופאה והמטופלת. מסתבר שהבעל של המטופלת מת מסרטן לפני שבוע והוא טופל במחלקה זו, אך בתיק של המטופלת לא נרשם על מחלתו דבר. כך, הרופאה לא ידעה על כך...

שום דבר לא השתנה במשך כל השנים, אני חושבת באירוניה! היסטוריה חברתית נחשבת לעיתים קרובות כבונוס אופציונלי ומועברת במידת הצורך לעובד הסוציאלי.
חיפוש ההיסטוריה החברתית המודרנית יוצרת אתגרים חדשים לרופאים. למשל המונח "בעל ו"אשה". זוג אחד יכול להיות מובך לנוכח ההתייחסות הזאת, בעוד שאישה אחרת תצעק "תחסוך מאתנו את השטויות של 'בן זוג'- אנחנו נשואים 40 שנה!". גבר שמלווה ילד לפגישה יכול להיות אביו, אביו החורג או בן הזוג החדש של אמו. יש לשאול ברגישות על מנת לגלות זאת.

בנוסף, לגיבוש ההבנה האם למטופל יש הרגלי עישון או אלכוהול, חשוב לשאול בנוגע לשימוש בסמים לא חוקיים ולגבי ההיסטוריה המינית. המשימה לא פשוטה עבור רופאים ועבור מטופלים רבים. המטופלים מספקים לנו הצצה להיסטוריה החברתית שלהם ומצפים מאתנו להגיב גם אם אנו אוהבים זאת וגם אם לא.

יש לי מטופלת שבעלה הדמנטי לא מזהה אותה יותר. היא הפסיקה לבקר אותו במוסד הסיעודי ועברה להתגורר עם חבר. היא מתרגזת כשמישהו מניח שהחבר הוא בעלה. היא מצפה שהחיים הפרטיים שלה יהיו קדושים, אבל היא גם רוצה שנכיר בעובדה שהיא הייתה אישה נאמנה ושזה בסדר בשבילה לגור עם מישהו אחר.
מטופלת נוספת גרושה אבל גרה באושר עם הורי בעלה לשעבר. "המחלה שלה יציבה", אומרת החמה בעליזות "ואילו בני אינו בסדר".

אז איך שירותי הבריאות המודרניים משתלבים עם ההיסטוריה החברתית המודרנית? עכשיו כשרישום מספר הסיגריות שהמטופל עישן או רישום של הסטאטוס המשפחתי אינם מספיקים יותר, אני חושבת שצריך ללמד רופאים צעירים להסתכל על ההיסטוריה החברתית בראייה רחבה יותר. הרשתות החברתיות שלנו נראות כיום רחבות יותר, אבל הן בהדרגה הופכות להיות יותר וירטואליות ושבירות. חברים מהפייסבוק לעיתים רחוקות מופיעים לצד המיטה עם מגזינים או פרחים. טוויטר לא משתווה לשיחה אמיתית.
על מנת לאמוד את רמת התמיכה החברתית האמיתית, אנו חייבים לשאול בזהירות ובעדינות את המטופלים על חייהם. אנחנו חייבים לתעד את מה שהם אומרים ולהיות ערניים בייעוץ שלנו. ככל שאנשים חיים יותר, הסיטואציה החברתית שלהם נהיית יותר מורכבת: נדרשת התייחסות דומה למצב החברתי של המטופלים כפי שניתנת למחלה.
לקיחת היסטוריה חברתית קפדנית גוזלת זמן. קל להעלים את המטלה מחוץ לשדה הראייה של הרופאים, במיוחד כשהזמן יקר וצריך לעבור על טווח רחב של אפשרויות טיפול ובדיקות. אבל כל מטופל הוא אדם והמחלה מתרחשת בהקשר של חיים מורכבים ורב-צדדיים. אנחנו צריכים להקשיב למטופלים שלנו עם ההכרה שהאינפורמציה החשובה ביותר שהם יכולים לתת לנו בנוגע למחלתם לעיתים כרוכה בנסיבות החברתיות שלהם. המחויבות שלנו הינה להתאים את הפרספקטיבה שלנו והמרשמים שלנו למחלה בהקשרה המלא.
עד שנלמד רופאים שההיסטוריה החברתית היא יותר מכלי שמסייע לעבור את הבחינות, אנו נתמחה ברפואה שמשאירה אותנו עם משב של חוסר סיפוק. בירור ההיסטוריה החברתית צריכה להיות האחריות של כולם.

מקור:

Complicated lives – taking the social history, Ranjana Srivastava, The New England Journal of Medicine 2011 Aug 18

נושאים קשורים:  אנמנזה,  תמיכה חברתית,  היסטוריה סוציאלית,  מחקרים
תגובות