לחץ דם

גישות פולשניות כטיפול ביתר לחץ דם

שני טיפולים פולשניים חדשניים נוסו בהצלחה בקרב חולי יתר לחץ דם עמיד. הטיפולים הובילו לתוצאות חיוביות גם בפרמטרים שמעבר להורדת לחץ הדם

פרופסור יהונתן שרעבי

פרופסור יהונתן שרעבי

יתר לחץ דם הוא תולדה של תפקוד לא תקין של מערכות רבות. באופן היסטורי, הגישה באשר לגורם המרכזי ליתר לחץ דם השתנתה ונטו לייחס זאת למערכות שונות כגון תורשה, גורמים סביבתיים, מערכת העצבים המרכזית, מערכת הכליה וגורמים מטבוליים ווסקולאריים שונים. לשאלות אלו היו משמעויות טיפוליות והן השפיעו על הגישה באשר לדרך המיטבית להוריד לחץ דם ולמנוע את הפגיעה באיברי מטרה.

ביטוי לשינוי בתפיסות ניכר בשינויים בהנחיות המקצועיות ובנתוני השימוש בתרופות שהדגימו מעבר מתרופות החוסמות את קולטני המערכת הסימפתטית ותרופות משתנות לתרופות הבולמות את מערכת הרנין-אנגיוטנסין וחסימת תעלות הסידן. אולם מחקרים רבים, ותיקים וחדשים, מלמדים על מקומה המכריע של מערכת העצבים הסימפתטית בהשראת יתר לחץ דם (1) (2).

חלקה המרכזי של מערכת העצבים הסימפתטית משופעל על ידי מערך גירויים קורטיקאליים ותחושתיים, ובעיקר דרך מסלולים העולים מהקולטנים של הברורפלקס שבגופיף עורקי התרדמת, ובאופן משני יותר מהקולטנים של הוותין ועורקי הריאה.

גם רצפטורים כלייתיים ומוחיים משפיעים על שפעול הגרעינים המרכזיים השולטים בפעולה הסימפתטית. גם מערכת העצבים הפריפרית מופעלת ביתר שאת אצל חולי יתר לחץ דם בהשוואה לנורמוטנסיביים: כמות העצבים הסימפתטיים גבוהה יותר וכך גם התגובתיות, כפי שבאה לידי ביטוי בשחרור נוראפינפרין לגירוי סימפתטי.

בדיקות שיטתיות של מידת השפעול הסימפתטי באמצעות מדידת הפרשת נוראפינפרין רקמתי מצביעות על הכליה כאיבר שמקבל גירוי סימפתטי מוגבר אצל חולי יתר לחץ דם (3) (4).

בפן הקליני, לשפעול סימפתטי כגורם ליתר לחץ דם עתידי יש עדויות רבות:

1. עליית לחץ דם מוגזמת בתגובה לדחק רגשי או גופני בקרב נורמוטנסיביים מובילה לסיכון גבוה פי חמישה ללקות ביתר לחץ דם בהמשך החיים (5).

2. עבודה הכוללת מרכיבי מתח, כמו מקצוע הדורש קבלת החלטות משמעותיות מהר ועבודה בסביבה עוינת מגדילים משמעותית את הסיכון ליתר לחץ דם בעתיד.

עבודות רבות התמקדו בשינויים הקורים בעורקי התרדמת, בהשפעתם על קשת הברורפלקס, ובמשמעותם בהתפתחות יתר לחץ דם וסיבוכיו (6). קשת הברורפלקס היא פשוטה: קולטנים אלסטיים בגופיף התרדמת, רגישים למתיחה הנובעת מעלייה בלחץ הדם בסביבה.

גירוי קולטנים אלו מועבר על-ידי עצב 9 ל-Nucleus Tractus Solitarius ומשם, דרך הזרוע היורדת של הרפלקס, מתבצעים עיכוב סימפתטי ושפעול פרהסימפתטי, שמטרתם להוריד את לחץ הדם והדופק. ירידה בלחץ הדם גורמת לרפלקס לפעול להיפך.

יתר לחץ דם (אילוסטרציה)

יתר לחץ דם (אילוסטרציה)

בקרב אנשים הסובלים מיתר לחץ דם ניכרים שני דברים:

שינוי בנקודת הייחוס שאליה שואף הרפלקס להביא את לחץ הדם וירידה ברגישות, כך ששפעול הרפלקס קורה רק במקרים של שינויים גדולים יחסית בלחץ הדם.

התוצאה המעשית היא עלייה בלחץ הדם ובתנודתיות שלו. אחד הגורמים המרכזיים לתהליך זה הוא התקשחות עורקי התרדמת כתוצאה מטרשת עורקים למשל. גם ההפך הוא נכון – ירידה בפעולת הברורצפטורים מאיצה תהליך טרשתי וכדור השלג הזה מביא בסופו של דבר לעלייה בתחלואה ובתמותה הנובעים מיתר לחץ דם.

גירוי הברורצפטורים כטיפול ביתר לחץ דם

ההבנה באשר לחשיבות הפתופיזיולוגית של הכרורצפטורים הובילה לפיתוח אמצעים שירתמו את המערכת להורדה של לחץ הדם. הפיתוח הראשון הוא ייצורן של אלקטרודות עדינות בעלות סבילות ביולוגית, המוחדרות לצוואר בניתוח פשוט ועוטפות את שני הגופיפים הקרוטידיים. מאלקטרודות אלו מועבר כבל חשמלי המוביל לבטרייה ולמחשבון, המושתלים מתחת לעור בבית החזה.

הבטרייה מספקת מקור כוח והמחשבון שולט בזרם חשמלי המועבר לאלקטרודות הצוואריות. עוצמת הגירוי נקבעת על-ידי משדר חיצוני, בדומה לקוצב לב. כאשר הגירוי מופעל, האלקטרודות מעבירות זרם עדין (כ-5mv) לדפנות עורקי התרדמת. גירוי חשמלי זה מפעיל את העצבים האפרנטים של קשת הברופלקס והתוצאה היא דיכוי סימפתטי המביא לירידה בלחץ הדם (7).

הניסיון הראשון בשיטה זו כלל חולים ביתר לחץ דם עמיד. נכללו 17 חולי לחץ דם עמיד עם ממוצע לחץ דם של 192/103 ממ"כ. במעקב של 3 שנים תועדה ירידה של 38/22 מ"מ כספית. בדיקה של השפעת הטיפול על מסת החדר השמאלי באקוקרדיוגרפיה הראתה ירידה של 28 גר'/מ2 והודגם שיפור ביכולת הרלקסציה של חדר שמאל.

גם בארץ חברת ההזנק "כחול לבן" החלה לפתח מכשיר שגורם למודולציה של גופיף הקרוטיד לשם שפעול הברורצפטורים ושיפור רגישותם. ניסויים ראשונים בהחדרה מלעורית של אביזר זה הראו יכולת הורדת לחץ דם משמעותית ביותר.

הכליה, מערכת העצבים הסימפתטית ויתר לחץ דם

בסדרת עבודות מפתח, הראו דיבונה, אסלר ואחרים כי אחד הגורמים המשמעותיים המוביל להשראת לחץ דם גבוה על-ידי הכליה הוא מערכת העצבים הסימפתטית. שפעול סימפתטי מוביל לשחרור רנין, לאגירת מלח ונוזלים, לירידה בזילוח הכלייתי ולעלייה בלחץ הדם. גם כאן מדובר בכדור שלג. התמודדות הכליה עם עומס מלח היא גורם שפעול סימפתטי חזק מאוד.

בניסוי בחיות מעבדה חתכו את המסלולים העולים מהכליה בחוט השדרה והעמיסו על החולדה מלח. עליית לחץ הדם בתגובה להעמסת המלח הועצמה, היות ששפעול המערכת הסימפתטית, שאמור למנוע את עליית לחץ הדם, הופרע בשל היעדר העברת הגירוי למרכזיים הסימפטיים המוחיים (8).

בעקבות הבנה זו פותחה שיטה זו, ובה מחדירים צנתר לעורקי הכליה ומפעילים אנרגיית גלי רדיו הצורבים את דופן העורק במקום הגירוי. מטרת הגירוי היא ליצור נזק לרשת העצבית הסימפתטית הנמצאת בשכבת האדבנטיציה המקיפה את עורקי הכליה.

על מנת להימנע מנזק טבעתי שיכול לגרום להצטלקות ולהיצרות עורק הכליה, הפרוצדורה מבוצעת כהליקס לאורך העורק מהוותין לשער הכליה. העבודה המשמעותית הראשונה שבה השתמשו בשיטה זו פורסמה ב-2009 (9), (10). נבחרו 45 חולים הסובלים מיתר לחץ דם עמיד, במקרה זה – ערכים ממוצעים של 177/101, וזאת למרות טיפול בכמעט חמש תרופות מורידות לחץ דם.

דווח על כשלון פרוצדורלי בשני חולים, ובשאר המקרים הוצגה ירידה משמעותית בלחץ הדם שנמשכה לכל אורך המעקב (שנה) והגיעה לירידה ממוצעת של 27/13 ממ"כ.

לא דווח על סיבוכים וסקולאריים כרוניים, לא דווח על דרדור בתפקוד הכליה ולא דווח על תת לחץ דם תנוחתי או הפרעות אלקטרוליטריות או מטבוליות שונות.

נוסף להורדת לחץ הדם דווח על שיפור בתפקוד הכלייתי מעבר למה שצפוי היה מהורדת לחץ הדם הגבוה, ואף דווח על שיפור משמעותי בפרמטרים מטבוליים כמו רמת סוכר בדם, אינסולין ומדד התנגודת ואינסולין (HOMA-IR).

לסיכום, מערכת העצבים היא בעלת משמעות מכריעה בהתפתחות יתר לחץ דם ותוצאותיו. מערכת ההקשרים בין הכליה, המערכת הסימפתטית והברורצפטורים, מדגימים השפעה הדדית שלילית שתוצאתה עלייה בלחץ הדם והופעת סיבוכים.

טיפולים פולשניים חדשניים שמו להם למטרה לפגוע במעגל שלילי זה. האחד – באמצעות גירוי חשמלי של הברורצפטורים, והשנייה – הרס העצבים המובילים אל הכליה וממנה.

שתי השיטות נוסו בהצלחה בחולים עם יתר לחץ דם עמיד ושתיהן הציגו ערך מוסף, מעבר להורדת לחץ הדם: הפחתת מסת חדר שמאל, שיפור ברלקסציה בעזרת גירוי הברורצפטורים, שיפור בתפקוד כליה ורגישות לאינסולין באמצעות הרס העצבוב הכלייתי.

בעתיד – הניסיון בשיטות אלו יגדל ואולי השימוש בהן אף יתרחב ויוכל להחליף את הצורך בטיפול תרופתי קבוע, שנחוץ במקרים רבים לכל החיים.

*פרופ' יהונתן שרעבי, מנהל המכון ללחץ דם, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לפרואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

ביבליוגרפיה:

1. Grassi G. Sympathetic neural activity in hypertension and related diseases. Am J Hypertens. Oct;23(10):1052-1060

2. Joyner MJ, Charkoudian N, Wallin BG. Sympathetic nervous system and blood pressure in humans: individualized patterns of regulation and their implications. Hypertension. Jul;56(1):10-16

3. Esler M. The sympathetic system and hypertension. Am J Hypertens. Jun 2000;13(6 Pt 2):99S-105S

4. Ferrier C, Esler MD, Eisenhofer G, et al. Increased norepinephrine spillover into the jugular veins in essential hypertension. Hypertension. Jan 1992;19(1):62-69

5. Sharabi Y, Ben-Cnaan R, Hanin A, Martonovitch G, Grossman E. The significance of hypertensive response to exercise as a predictor of hypertension and cardiovascular disease. J Hum Hypertens. May 2001;15(5):353-356

6. Ketch T, Biaggioni I, Robertson R, Robertson D. Four faces of baroreflex failure: hypertensive crisis, volatile hypertension, orthostatic tachycardia, and malignant vagotonia. Circulation. May 28 2002;105(21):2518-2523

7. Scheffers IJ, Kroon AA, Schmidli J, et al. Novel baroreflex activation therapy in resistant hypertension: results of a European multi-center feasibility study. J Am Coll Cardiol. Oct 5;56(15):1254-1258

8. DiBona GF, Esler M. Translational medicine: the antihypertensive effect of renal denervation. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. Feb;298(2):R245-253

9. Esler MD, Krum H, Sobotka PA, Schlaich MP, Schmieder RE, Bohm M. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet. Dec 4;376(9756):1903-1909

10. Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet. Apr 11 2009;373(9671):1275-1281

נושאים קשורים:  לחץ דם,  יתר לחץ דם,  קשת הברורפלקס,  מחקרים,  המרכז הרפואי "שיבא"
תגובות