דיכאון

מחלה דו-קוטבית – הטיפול בקוטב הדיכאוני

בשנים האחרונות הצטבר מידע רב לגבי הטיפול באפיזודות הדיכאון בחולים במחלה דו-קוטבית. לפיכך עומדות ההנחיות האמריקניות בפני עדכון

13.12.2011, 14:00

אשת עסקים בת 26 הגיעה לבדיקה בשל תסמינים החוזרים מדי חורף מאז תקופת לימודיה בתיכון. כעת היא מדווחת על שינה מרובה, על עלייה במשקל בשל צריכה מופרזת של אלכוהול וממתקים, על אנהדוניה, על חוסר מוטיבציה, על מחשבות בעלות תוכן שלילי ועל יעילות מופחתת בעבודה. היא מספרת על כמה תקופות שנמשכו שבועות כל אחת במהלך לימודיה באוניברסיטה, שבהן נזקקה לפחות שעות שינה מהרגיל, מצב רוחה היה מרומם והיא חשה אנרגטיות רבה מהרגיל מלווה בעלייה בליבידו. בתקופה האחרונה מביניהן הגיעה למצב של משיכת יתר בחשבון הבנק, וכן נבדקה בחדר מיון עקב שכרות. מהם הבירור והטיפול המתאימים במקרה זה?

דיכאון (אילוסטרציה)

דיכאון (אילוסטרציה)

מחלה דו-קוטבית מאופיינת באפיזודות חוזרות של מאניה (הפרעה דו-קוטבית I) או היפומאניה (הפרעה דו-קוטבית II) ושל דיכאון מג'ורי (אפיזודה אחת של מאניה או היפומאניה מספיקה לצורך אבחון המחלה). ההבדל בין שני הסוגים הוא חומרת הסימפטומים המאניים – בסוג I, בעת האפיזודה המאנית, מדובר במצב פסיכוטי, צורך באשפוז או טיפול דחופים או פגיעה תפקודית משמעותית, בניגוד לאפיזודה היפומאנית בסוג II. הסובלים מהיפומאניה מגיעים לבירור רפואי לעתים רחוקות בלבד (למעט מצבי מחלה דו-קוטבית מאובחנת וחשש מהידרדרות עד למצב של מאניה).

שכיחות ההפרעה הדו-קוטבית הוערכה במחקר אמריקני משנת 2007 כעומדת על 4.5%. המחלה קשורה בתמותה מוקדמת, והיא אחד מגורמי הנכות השכיחים בגילים 15–44

אין התאמה בין מספר האפיזודות המאניות למספר אפיזודות הדיכאון – במקרים רבים הדיכאון מקדים את הופעת המאניה ועשוי להופיע אף כמה פעמים לפני ההתקף המאני/היפומאני הראשון. הקריטריונים לאבחנת דיכאון כחלק ממחלה דו-קוטבית אינם שונים מהקריטריונים לאבחנת דיכאון בהקשר אחר.

השכיחות (lifetime prevalence) של מחלה דו-קוטבית הוערכה במחקר אמריקני משנת 2007 כעומדת על 4.5% (הכוללים 1.0% הפרעה דו-קוטבית מסוג I,י1.1% הפרעה דו-קוטבית מסוג II, וכן 2.4% שלא התאימו לקריטריונים של אף אחד משני הסוגים). המחלה קשורה בתמותה מוקדמת, והיא אחד מגורמי הנכות השכיחים בגילים 15–44. שיעור מקרי ההתאבדות עומד על 5% בקרב חולים שמעולם לא אושפזו ויכול להגיע עד ל-25% בשלבים מוקדמים של המחלה. כמו כן, קיימת  במקרים רבים תחלואה כפולה עם הפרעות נוספות, כגון חרדה או התמכרות.

אף על פי שהמאניה היא מאפיין בולט של המחלה, עיקר הנכות כתוצאה ממחלה דו-קוטבית נובע מהחלק הדיכאוני. מחקר שהתפרסם בשנת 2006 הראה כי אובדן ימי העבודה של חולה במחלה דו-קוטבית גבוה מזה של חולים בדיכאון, ונובע בעיקר מאפיזודות דיכאוניות חוזרות, ולא מהשלב המאני. האפיזודות הדיכאוניות וכן התקופות שבהן סבלו החולים מסימפטומי דיכאון בחומרה נמוכה היו ממושכות הרבה יותר מהאפיזודות המאניות, הקליניות והתת-קליניות. מחקר נוסף שהתפרסם בשנת 2002 מצא כי חולים במחלה דו-קוטבית הם סימפטומטיים כ-50% מהזמן, וסובלים בעיקר מסימפטומים דיכאוניים.

אף על פי שהמאניה היא מאפיין בולט של המחלה, עיקר הנכות כתוצאה ממחלה דו-קוטבית נובע מהחלק הדיכאוני. נמצא כי הלוקים במחלה הם סימפטומטיים 50% מהזמן, וסובלים רוב הזמן מן הסימפטומים הדיכאוניים

בירור ואבחנה – על הבירור הראשוני של מטופל המציג מצב דיכאוני לכלול איסוף מידע באשר לצריכת סמים ואלכוהול והיסטוריה אישית ומשפחתית של מחלות פסיכיאטריות (נוסף כמובן להערכת סיכון אובדני, בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה על מנת לשלול בעיות רפואיות אחרות כגורם לסימפטומים). פגישה עם בני משפחה קרובים עשוייה לסייע להשלמת התמונה. היסטוריה משפחתית של מחלה דו-קוטבית, גיל צעיר מ-25 שנים ואפיזודות מרובות שמשכן קצר יחסית (<6 חודשים) מעלים את הסיכון למחלה דו-קוטבית לעומת דיכאון בלבד. בחלק מהמחקרים נטען גם כי היפרסומניה והיפרפאגיה נפוצות יותר בדיכאון המהווה חלק ממחלה דו-קוטבית, בעוד שאינסומניה וירידה בתיאבון אופיניות יותר לדיכאון חד-קוטבי.

ה-Mood disorder questionnaire כולל 13 שאלות כן/לא, ותשובה חיובית על 7 מהן ומעלה מעלה את הסיכוי שמדובר במחלה דו-קוטבית ולא בדיכאון בלבד. שאלון זה יכול לשמש כבדיקת סקר יעילה, אולם שכיחות ה-false positive שלו גבוהה יחסית (15%–30%).

טיפול – אמנם בהפרעה דו-קוטבית דיכאון נפוץ יותר ממאניה, אך תרופות לטיפול במאניה נחקרו הרבה יותר. 10 תרופות מאושרות כיום על-ידי ה-FDA לטיפול במאניה חריפה (תרופה אנטיפסיכוטית אטיפית אחת, תרופות אנטיאפילפטיות, ליתיום). לעומת זאת, ישנן רק 2 תרופות מאושרות לטיפול בדיכאון שהינו חלק ממחלה דו-קוטבית: quetiapine ושילוב olanzepine + fluoxetineי(OFC).

אמנם דיכאון נפוץ יותר ממאניה בהפרעה דו-קוטבית, אך תרופות לטיפול במאניה נחקרו הרבה יותר. 10 תרופות לטיפול במאניה מאושרות כיום על-ידי ה-FDA לעומת 2 בלבד לטיפול בדיכאון שהינו חלק ממחלה דו-קוטבית

מחקרים אחדים (שכללו אלפי חולים שסבלו מהפרעה דו-קוטבית מסוג I ו-II) מצאו את השימוש ב-quetiapine לטיפול בדיכאון דו-קוטבי יעיל, הן בהשוואה לטיפול בפלסבו והן בהשוואה לטיפולים אחרים כגון ליתיום או paroxetine (השייך לקבוצת ה-SSRI). כמו כן, הסיכון לעבור למצב מאני כתוצאה מהטיפול נמצא נמוך יחסית בהשוואה לטיפולים אחרים (3.1%, לעומת 10.7% בטיפול ב-paroxetine ו-8.9% בטיפול בפלסבו). מינון של 600mg לא נמצא יעיל יותר ממינון של 300mg. גם השילוב OFC נמצא יעיל במחקר שכלל כ-800 משתתפים הלוקים בהפרעה דו-קוטבית מסוג I, אם כי שיעור המעבר למצב מאני היה גבוה יותר (6.4%, וזהה כמעט ל-6.7% בשימוש בפלסבו באותו מחקר). תופעות הלוואי המדאיגות של quetiapine וכן של olanzepine (שתיהן תרופות אנטיפסיכוטיות אטיפיות) הן עלייה במשקל (הכרוכה בסיכון לסוכרת) ו- tardive dyskinesia. אף על פי שלא ניתן להעריך את הסיכון ל-tardive dyskinesia ממחקרים קצרי טווח אלה, מחקרים אחרים מעידים על כך ששימוש באנטיפסיכוטיים אטיפיים מלווה בסיכון נמוך משמעותית בהשוואה לסיכון בטיפול בתרופות אנטיפסיכוטיות מהדור הישן. נראה כי האפקט האנטי-דיכאוני שנצפה בשימוש ב-quetiapine ובשילוב OFC אינו מאפיין תרופות אחרות ממשפחת האנטיפסיכוטיים האטיפיים, גם כאלה המאושרות לטיפול במאניה (כגון aripiprazole).

הראיות באשר לתועלת שב-Lamotrigine (אשר משמש לטיפול תחזוקה במחלה דו-קוטבית) בטיפול בדיכאון דו-קוטבי סותרות, שכן הטיפול נמצא יעיל בחלק קטן מהמחקרים ובלתי יעיל במחקרים אחרים. מטה-אנליזה של כלל המחקרים (סה"כ 1,072 משתתפים) מצאה יעילות מסוימת לטיפול זה, אך בלי להגעה לרמיסייה בטיפול בדיכאון דו-קוטבי.

לא קיים מידע רב לגבי שימוש ב-SSRIs לטיפול בדיכאון דו-קוטבי, ואף תרופה מקבוצה זו אינה מאושרת על-ידי ה-FDA לטיפול בו, אך זהו אחד הטיפולים הנפוצים ביותר לטיפול בדיכאון דו-קוטבי

לגבי הטיפול ב-SSRIs – לא קיים מידע רב לגבי שימוש בתרופות אלו בדיכאון דו-קוטבי, ואף אחת מהן אינה מאושרת על-ידי ה-FDA לטיפול בו (למעט השילוב OFC). זאת מכיוון שהמחקרים שהביאו לאישורן של תרופות אלו לשימוש לא כללו משתתפים הסובלים ממחלה דו-קוטבית. למרות זאת, זהו אחד הטיפולים הנפוצים ביותר לטיפול בדיכאון דו-קוטבי. כמה מחקרים שבחנו את השימוש בתרופות מקבוצה זו (כולל מטה-אנליזה של 15 מחקרים אקראיים כפולי סמיות שכללה 2,373 משתתפים) מצאו שהן אינן יעילות לטיפול בדיכאון דו-קוטבי. חלק מהתרופות נוגדות הדיכאון (בעיקר venlafaxine וכן imipramine השייך למשפחת הטריציקליים) נמצאו קשורות בסיכון מוגבר למעבר למצב מאני. מטה-אנליזה אחרת שכללה 7 מחקרים שבחנו טיפול ארוך טווח ב-SSRI בחולים במחלה דו-קוטבית מצאה כי הטיפול מוריד את הסיכון לאפיזודה דיכאונית חוזרת, אולם מעלה את הסיכון למעבר למצב מאני. ייתכן שבהפרעה דו-קוטבית מסוג II הטיפול ב-SSRIs יעיל יותר, שכן מחקר קטן (81 משתתפים) מצא כי משך הזמן עד לאפיזודה הדיכאונית הבאה היה גבוה יותר בטיפול ב- fluoxetine כטיפול יחיד.

לגבי פסיכותרפיה – המידע בנושא מועט, אולם מחקר שכלל 293 משתתפים מצא כי מצבם של חולים שטופלו בפסיכותרפיה אינטנסיבית (30 מפגשים) היה טוב יותר לאחר שנה בהשוואה לאלו שהשתתפו בשלושה מפגשים של general psychoeducation.

טיפולים נוספים כגון modafinil או pramipexole נמצאו יעילים במחקרים מעוטי משתתפים, ויש צורך במחקרים נוספים.

הנחיות ה- American Psychiatric Association מתעדכנות בימים אלו. בהנחיות ה-International society for bipolar disorders מומלץ על אחד מהטיפולים הבאים כקו ראשון לטיפול בדיכאון דו-קוטבי: מונותרפיה: Quetiapine , Lamotrigine או Lithium; שילוב: Olanzapine + SSRI , Lithium/Divalporex + SSRI/Burpropion. הנחיות אלה נכתבו טרם פרסום תוצאות המחקרים שמצאו כי Quetiapine יעיל יותר מ-litium ומ-paroxetine.

ומה לגבי אשת העסקים? עורך הסקירה ממליץ על טיפול ב-quetiapine כקו ראשון (במינון של 300 מ"ג ליום, תוך ניטור תופעות לוואי כמובן), ומעבר לטיפול ב-lamotrigine כטיפול קו שני, אם quetiapine אינו נסבל או אינו מועיל. כמו כן הוא ממליץ לברר את מידת צריכת האלכוהול שלה, ולעודד אותה להימנע מאלכוהול (יש לשקול טיפול לשם כך אם לא מופיע שיפור לאחר הטיפול באפיזודה הדיכאונית). השימוש בתרופות נוגדות דיכאון אינו מומלץ כטיפול יחיד. אם נעשה שימוש בתרופה נוגדת דיכאון בשילוב עם תרופה אחרת או לבד, מדגיש עורך הסקירה את חשיבות הניטור הקפדני על מנת לזהות מחשבות אובדניות או מעבר למצב מאני.

ערכה: ד"ר ורד פרכטר

מקור:

Frye MA, Bipolar Disorder — A Focus on Depression, N Engl J Med 2011;364:51-9.

נושאים קשורים:  דיכאון,  נוגדי-דיכאון,  הפרעה דו-קטבית,  SSRI,  מחקרים
תגובות