לידה

תוצאות מיילדותיות לאחר ניטור צירים פנימי לעומת ניטור צירים חיצוני

המחקר לא מצא תמיכה לשימוש בקטטר לחץ פנימי תוך רחמי במהלך השראת לידה או הגברת לידה

21.07.2011, 13:31

רקע

אפשר לבצע ניטור לאופי ולמידת ההתכווצות הרחמית במהלך השראת לידה או הגברת הלידה הטבעית (augmentation) על ידי מדידה חיצונית או על ידי מד לחץ תוך רחמי. רוב החברות הלאומיות בעולם ממליצות על שימוש בניטור פנימי, במיוחד במקרים של השמנה אימהית, בתגובה מוגבלת לאוקסיטוצין או כאשר אין יחס של 1:1 בין מספר המיילדות למספר נשים היולדות.

באופן תיאורטי, ניטור פנימי להערכת הלחץ התוך רחמי ויעילות הצירים הוא כלי חשוב לצורך ניטור מינון האוקסיטוצין והפחתת שיעור ההיפרסטימולציה הרחמית, וזאת לשם הפחתת שיעור ההיפוקסיה העוברית, אך אין מחקרים שהוכיחו תיאוריה זו באופן פרוספקטיבי. מחקרים קטנים אקראיים קודמים לא הדגימו הפחתה בשיעור הלידות המכשירניות או הניתוחים הקיסריים או בתוצאות הפרינטאליות.

שיטה

במחקר אקראי ורב מרכזי זה בהולנד נכללו נשים בשבוע 36 או יותר להריונן במצג ראש בהיריון יחיד העוברות השראת לידה או אוגמנטציה של הלידה. נשים עם צלקת רחמית קודמת, חשד לכוריואמיוניטיס או רושם של מצוקה עוברית לא נכללו במחקר. חלוקת הנשים לניטור פנימי או חיצוני של מידת הצירים נעשתה באופן אקראי ע"י תוכנת מחשב ביחס של 1:1.

בכל הנשים השראת הלידה בוצעה ע"י פקיעת שק מי השפיר (amniotomy) ושעה לאחר מכן, אם לא היו צירים עצמוניים מספקים, הוחל במתן אוקסיטוצין. בנשים שנבחרו לזרוע הניטור הפנימי הוחדר הקטטר מיד עם הבדיקה הלדנית הראשונית. המדדים העיקריים שנבדקו היו שיעור הלידות המכשירניות והניתוחים הקיסריים, והמדדים המשניים שנבדקו היו סיבוכים אפשריים מהכנסת הקטטר (היפרדות שליה, זיהומים תוך רחמיים, דימום במהלך הלידה, קרע רחמי או פגיעה בעובר), שימוש באלחוש ובאנטיביוטיקה, מינון כללי והצורך באוקסיטוצין במהלך הלידה, הזמן עד ללידה וסיבוכים נאונטאליים.

תוצאות

סה"כ נכללו במחקר 1,456 נשים. לא היה הבדל בין 2 הקבוצות מבחינת המאפיינים הדמוגרפיים. שיעור הלידות הניתוחיות (ניתוחים קיסריים ולידות מכשירניות) היה דומה ב–2 הקבוצות (31.3% לעומת 29.6%, R.R 1.1 95% C.I. 0.91-1.20 p=0.50. כמו כן לא נמצא הבדל בשיעור המדדים ההשוואתיים המשניים בין הקבוצות. לא דווח על סיבוכים משמעותיים כתוצאה מהכנסת הקטטר התוך רחמי ולא דווח על תמותה נאונטאלית או אמהית בכל קבוצת המחקר. כמו כן לא נמצא קשר בין מידת ההשמנה האימהית, אופן הלידה (השראת לידה לעומת אוגמנטציה) או מידת הוולדנות לבין שיעור הלידות הניתוחיות.

בהשוואה בין השימוש בניטור הפעילות הרחמית באופן חיצוני לבין ניטורה באופן פנימי לא נמצא במחקר זה הבדל בשיעור הלידות המכשירניות והניתוחים הקיסריים בנשים שעברו השראת לידה או הגברת לידה.

ממצאים אלו מצטרפים לכמה מחקרים קטנים יותר שנערכו בעבר, שגם בהם לא נמצא יתרון מיילדותי לשימוש בניטור הלחץ התוך רחמי. נוסף לכך, המחקר הנוכחי לא הדגים יתרון מבחינת התוצאה הפרינטאלית בניטור פנימי, מבחינת אחוז המקרים שבהם היה צורך באלחוש או באנטיביוטיקה במהלך הלידה או מבחינת הזמן עד ללידה. כמו כן, בניתוח משני של הנתונים לא נמצא יתרון לשימוש בניטור פנימי בנשים שמנות, אף על פי שיש להתייחס לממצא זה בזהירות, מאחר שמספר הנשים שנבדקו בהקשר זה היה מוגבל.

דיון
יש לזכור כי לא נכללו במחקר זה נשים עם צלקת ניתוחית קודמת, וייתכן שבקבוצת ייחוס ספציפית זו יש יתרון לניטור פנימי של מידת הלחץ התוך רחמי במניעת קרע רחמי במהלך לידה או בזיהוי מוקדם של קרע כזה.

כמו כן, למחקר זה יש כמה מגבלות. 12% מהנשים שאמורות היו להיות מנוטרות על ידי קטטר חיצוני נוטרו בסופו של דבר (בהתוויה מיילדותית) על ידי קטטר לחץ פנימי, אך ניתוח נוסף של הנתונים בהתחשב בנתון זה לא מצא הבדל בתוצאות המחקר.

כמו כן מחקר זה לא היה אקראי וייתכן שהייתה לכך השפעה מסוימת על קבלת ההחלטות במהלך הלידה. מנגד, מאחר ש-6 בתי חולים שונים השתתפו במחקר ומספר רב של רופאים שונים ניהלו את תהליך הלידה, סביר להניח שחוסר האקראיות לא השפיע באופן מהותי על תוצאות המחקר. למרות הסיכונים התיאורטיים בשימוש בקטטר פנימי המתוארים בספרות, שיעור הסיבוכים במחקר זה היה אפסי, אך חשוב לציין כי המחקר לא תוכנן, מבחינת מספר המשתתפים, לבדוק שאלה זו.

לסיכום, ממצאי המחקר אינם תומכים בשימוש בקטטר לחץ פנימי תוך רחמי במהלך השראת לידה או הגברת לידה.

ערך: פרופ' יריב יוגב, מחלקת יולדות, ביה"ח בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

מקור:

Outcomes after internal versus external tocodynamometry for monitoring labor
Bakker JJ, Verhoeven CJ, Janssen PF, van Lith JM, van Oudgaarden ED, Bloemenkamp KW, Papatsonis DN, Mol BW, van der Post JA
N Engl J Med. 2010 28; 362(4):306-13

*פורסם לראשונה ב"הרפואה update גינקולוגיה", מאי 2011

נושאים קשורים:  לידה,  ניטור פנימי,  ניטור חיצוני,  השראת לידה,  מחקרים
תגובות