דעות

על החבל הדק שבין התקציב לבין טובת החולה

הרופאים כיום נמצאים מדי יום בלחצים של שמירת התקציב, אך אל להם לשכוח שהשיקול הכלכלי לא יכול לבוא על חשבון טובת החולה ובריאותו

14.07.2011, 14:38

הרופאים בעידן הנוכחי מצויים כמו בתוך מלחציים, מצד אחד החולה, ומהצד השני התקציב. לרשלנות הרפואית "הקלאסית", בה נתבעים רופאים בשל אבחנה או טיפול שגויים, מתווספות טענות הקשורות במישרין לחוסר בתקציב, אם טענות בדבר היצמדות לנהלים שנועדו לשמור על מסגרת תקציב או אם הימנעות ממתן טיפול יקר.

הרופאים כולם עומדים בלחצי תקציב ומימון ושוקלים מדי יום שיקולים של קדימויות, עלות ותועלת ועמידה בנהלים מוסדיים אך דומה שהרופאים שמצבם הוא הקשה ביותר מבחינה זו הם הרופאים המינהליים בקופות החולים, שעיקר עבודתם הוא שמירה על תקציב הקופה ומסגרת סל הבריאות. את המחשבה הרפואית הטהורה הם מותירים פעמים רבות לדרג השטח.

לאחרונה נתקלתי במקרה קשה ביותר של אדם בשנות ה-50 לחייו, חולה לב הסובל מהפרעות קצב. הרופא המומחה בבית החולים קבע שעל האיש לעבור בדחיפות השתלה של קוצב לב מסוג דפיברילטור. הקוצב הספציפי לא היה בסל הבריאות. זמן קצר לפני ביצוע ההשתלה, ולאחר שהחולה כבר החל בקבלת טיפול תרופתי לפני ביצוע הניתוח, הודיעו לו הרופאים שקופת החולים בה הוא מבוטח לא מאשרת את מימון קוצב הלב. ההכנה לניתוח הופסקה והאיש שוחרר לביתו, ולמאבק מול קופת החולים.

פניות חוזרות ונשנות של החולה הושבו ריקם ללא נימוקים ורק לאחר מאבק בן חצי שנה, אישר רופא המחוז את מימון קוצב הלב. אלא שהאיש נפטר חמישה ימים בלבד לפני הנתוח, בשל הפרעות הקצב. מבדיקה שנערכה עולה שההבדל במחיר בין הקוצב המצוי בסל לבין הקוצב שהותווה לו הוא כ- 2,500 שקל. סכום פעוט זה גרם לקופת החולים לגרור רגליים משך כחמישה חודשים עד למותו של החולה.

מקרה אחר הוא של א', שנזקק להשתלת מוח עצמות, המצויה בסל הבריאות. לא' נמצא תורם מתאים בחו"ל ובית החולים החל בהכנות לביצוע ההשתלה. אלא שבאופן מפתיע, הודיע רופא המינהל בקופת החולים כי הוא מסרב לממן את ביצוע ההשתלה. את סירובו נימק בשיקולים רפואיים המתערבים בשיקולי הרופאים המטפלים, ותוך שהוא מתבסס על מאמרים שאינם רלוונטיים למקרה הספציפי. טיפול משפטי מהיר הביא לכך שהקופה אישרה את מימון ההשתלה, אך גם מקרה זה מחדד את העובדה שלעיתים שוגים רופאי המינהל ומעדיפים שיקולי תקציב על פני טובת החולה.

לפני כשנתיים ניתן פסק דין בביהמ"ש המחוזי בתל אביב בו נקבע ששיקוליו של הרופא המטפל חייבים להיות שיקולים רפואיים ואין הוא יכול לשקול שיקולים מינהליים כדוגמת שיקולים כלכליים. פסק הדין ניתן בערעור של רופא אשר רשיונו הותלה בעקבות קביעה של משרד הבריאות שהוא התרשל בטיפול באדם לאחר ניתוח לב שנפטר כתוצאה מזיהום. מדובר בחולה שעבר ניתוח מעקפים. בימים שלאחר הניתוח חום גופו עלה וירד לסירוגין. ביום ה-11 לאשפוז הוא שוחרר לביתו ולפני כן ניטלה תרבית מדמו של החולה. אלא שהיה זה סוף שבוע, והמעבדה לא עבדה. למרות שלא היו תשובות של בדיקת הדם, החליט הרופא לשחרר את החולה לביתו.

בעת הבירור העובדתי עלה שהרופא לא רשם במכתב השחרור שהחולה זקוק לשיקום, במטרה למנוע את השתתפות בית החולים במימון עלויות השיקום. עוד התברר שהרופא, באישור הנהלת בית החולים, שיחרר את החולה על מנת למנוע המשך מימון של אשפוזו. החולה סבל מזיהום ונפטר. להגנתו, טען הרופא כי הוא פעל על פי נהלי בית החולים. הרופא טען כי ההנחיות הן לא לרשום במכתב השחרור שחולה זקוק לשיקום, ואת השחרור אישרה סגנית מנהל בית החולים.

בית המשפט קבע, שעל הרופא היה לברר עד תום את סיבת עליית החום ולהימנע משחרור החולה לביתו. נקבע כי המטפל בחולה אינו יכול "להתחבא" מאחורי נהלים, ומילוי אחר הנהלים לא יהווה לו הגנה.

אנו נעיר כי אין פירוש הדבר שרופא צריך לפעול נגד נהלי המוסד בו הוא עובד. בפני הרופא שתי דרכים, האחת היא להעיר להנהלה שהנהלים פוגעים בחולים, והשניה - וזוהי חובתו - להציע לחולה להמשיך לקבל טיפול במקום אחר או באופן פרטי. במצב כזה הרופא יוצא נשכר, הוא גם ממלא אחר חובתו הרפואית וגם אחר נהלי המוסד, שנויים במחלוקת ככל שיהיו.

אם כך, כאשר מדובר ברופא מטפל, הדברים ברורים. אך מה באשר לרופא המינהלי? דומה כי משרד הבריאות נתן לכך תשובה. בחוזר שהופץ על ידי מנכ"ל משרד הבריאות בשנת 1999, נקבע שלא יכולה להיות מחלוקת כי נאמנותו הראשונה של הרופא המינהלי היא לחולה, אף אם הוא אינו רופאו האישי: "חייב כל רופא לשקול בראש ובראשונה את מחויבותו שלו כלפי החולה, כאמור בשבועת הרופא העברי עליה כולנו חתומים: 'אל תמהרו להוציא משפט ושקלתם את עצתכם במאזני החוכמה הצרופה בכור הניסיון. שמרו אמונים לאדם שהאמין בכם'".

אין זה אומר שאסור לרופא המינהלי לשקול שיקולים מינהליים. זה הרי תפקידו. אך מחוייב הוא בהפעלת שיקול דעת סביר, המתאים למצבו של החולה, תוך התייעצות עם מומחים ובפרק זמן שאינו פוגע בבריאותו של החולה.

נושאים קשורים:  דעות,  רשלנות רפואית,  שיקולים מינהליים,  שיקולים כלכליים,  רופא מינהלי
תגובות