מלנומה

דרמוסקופיה של מלנומה אמלנוטית

מלנומה אמלנוטית היא תת סוג של מלנומה ממאירה אשר אינה מבטאת פיגמנט. מדובר בהגדרה קלינית שכן רוב המלנומות שנראות לעין כחסרות פיגמנט, מכילות למעשה מעט פיגמנט שיראה בבדיקה הסטולוגיות (1), כלומר רובן אינן אמלנוטיות טהורות אלא היפומלנוטיות

שכיחות מלנומות אמלנוטיות היא כ 2% אחוז מכלל המלנומות (2,3). הסיבה לחסר הפיגמנט יכולה להיות חוסר יצור שלו מלכתחילה או אובדן שלו בתהליך רגרסיה.

מלומות אמלנוטיות והיפומלנוטיות קשות לאבחון ועשויות לחקות נגעים שפירים וממאירים שונים, הן מלנוציטריים ואמלנוציטריים. ההסתמנות תתכן כרובד אריתמי/ורוד עם או ללא קשקש בדומה לקרטוזה אקטינית, למחלת Bowen’s או BCC שטחי. כמו כן תתכן הסתמנות כפפולה בעלת מראה מבריק או צלקתי בדומה ל-BCC, מראה דמוי דרמטופיברומה או מרכיב וסקולרי עשיר בדומה ל pyogenic granuloma. עקב העדר הפיגמנט והדמיון הקליני לנגעים שפירים שונים סביר כי יש תת אבחון של מלנומות אמלנוטיות וכי חלקן מאובחנות בשלבים מאוחרים.

דרמוסקופיה הינה טכניקה בלתי חודרנית המשמשת ככלי אבחנתי המעלה רגישות וסגוליות באבחנת נגעי עור שפירים וממאירים. למעשה השימוש הראשון של השיטה היה לצורך אבחנה בין שומות שפירות למלנומה והתבסס על קריטריונים לתיאור מבנים פיגמנטרים כגון רשת פיגמנטרית (pigment network) או גלובולים ונקודות (dots and globules). בהמשך עם התפתחות השיטה נוספו גם קריטריונים לתיאור מבנים שאינם פיגמנטרים כגון כלי דם ומבנים נוספים. בספרות קיימים מספר דיווחים המתארים קרטיריונים דרמוסקופים של מלנומה אמלנוטית (4-7). עקב הקושי באבחנה קלינית של נגעים אלו, שימוש בדרמוסקופיה עשוי לתרום רבות לאבחנתם.

הקריטריונים האבחנתיים מוצגים בטבלה 1. למעשה במלנומה אמלנוטית "טהורה", כיוון שאין כל יצור של מלנין, לא נראה מבנים דרמוסקופים פיגמנטרים כלל. אך כמצויין לעיל, רוב המלנומות האמלנוטיות אינן אמלנוטיות טהורות, ובמקרים אלו דרמוסקופיה תראה שאריות של מבנים פיגמנטרים כגון חלקי רשת פיגמנטרית (תמונה 1), שאריות גלובולים ונקודות, וכן streaks פריפרלים אסימטרים. עוד יתכנו מבנים המבטאים הרס של פיגמנט בתהליך רגרסיה, כגון גרנולציה אפורה-כחולה שמתחייסת מלנופגים בדרמיס, וכן blue-white veil. הקריטריון החשוב ביותר לאבחנת מלנומות אמלנוטיות טהורות הוא סוג המבנים הוסקולרים. כלי הדם עשויים להיות פולימורפים- כלומר שילוב של שני סוגי כלי דם או יותר ובעיקר dotted and linear irregular vessels (תמונות 1,2). כמו כן תתכן וסקולוריות מרובה שתתבטא על ידי milky- red areas. מעבר לכך יתכנו מבני צלקת כגון scar-like depigmentation (תמונה1).
כיוון שהמרכיב הוסקולרי קרדינלי לאבחנת נגעים אלו, חשוב להשתמש בדרמוסקופיה מסוג
non-contact polarized על מנת להמנע מלחץ והלבנה של כלי הדם.

לסיכום, מלנומות אמלנוטיות, על אף היותן נדירות, מהוות אתגר אבחנתי קליני, וחשיבות הגילוי והטיפול המוקדם בהן רבה. חשוב להיות מודעים לקיומן, ובבדיקה הקלינית, עוד לפני השימוש בדרמוסקופ, יש לחשוד בנגעים מסויימים גם אם אינם מכילים פיגמנט. הערך המוסף של הבדיקה הדרמוסקופית משמועתי ביותר באבחנה מאתגרת זו.

טבלה 1

20110521_derma-table1

תמונה 1:
Trace of pigment network, scar-like depigmentation and irregular vessels

Trace of pigment network, scar-like depigmentation and irregular vessels

תמונה 2:
כלי דם מסוג dotted and linear irregular

dotted-and-linear-irregular

References:

1. Adler MJ, White C. Amelanotic malignant melanoma. Semin Cutan Med Surg. 1997;16(2):122-130.
2. Hurvos AG, Shah JP, Goldsmith HS. A clinico-pathologic study of amelanotic melanoma. SUrg Gynecol Obstet 1972; 917-920.
3. Giuliano AE, Cochran A, Morton D. Melanoma from unknown primary site and amelanotic melanoma
4. Bono A, Maurichi A, Moglia D; et al. Clinical and dermatoscopic diagnosis of early amelanotic melanoma. Melanoma Res. 2001;11(5):491-494.
5. Menzies SW,; Kreusch J, Byth K, Dermoscopic evaluation of amelanotic and hypomelanotic melanoma Arch Dermatol. 2008;144(9):1120-1127.
6. Pizzichetta MA, Talamini R, Stanganelli I; et al. Amelanotic/hypomelanotic melanoma: clinical and dermoscopic features. Br J Dermatol. 2004;150(6):1117-1124.
7. de Giorgi V, Sestini S, Massi D; et al. Dermoscopy for "true" amelanotic melanoma: a clinical dermoscopic-pathologic case study. J Am Acad Dermatol. 2006;54(2):341-344.

*ד"ר איילת רשפון רופאה במרפאה לגילוי מוקדם של סרטן עור, המרכז הרפואי איכילוב

תמונה 1:
נושאים קשורים:  מלנומה,  עור,  דרמוסקופיה,  נגעים שפירים,  נגעים ממאירים,  מחקרים
תגובות
דניאל
01.06.2011, 22:00

מאמר מעניין ביותר. תודה.