בדיקה קולפוסקופית

הגיעה העת לשנות את מינוח ממצאי הבדיקה הקולפוסקופית

האיגוד הבינלאומי לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם מינה ועדת מינוח אשר מטרתה להעריך את הדיוק של בדיקה קולפוסקופית על פי המינוח של האיגוד מ–2002

רקע:
לאחרונה לקחה על עצמה החברה הישראלית לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם תפקיד חשוב בסיוע לפרויקט הכנת מינוח חדש לקולפוסקופיה. האיגוד הבינלאומי לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם (IFCPC) מינה ועדת מינוח אשר בראשה עומד פרופ' יעקב בורנשטיין, כותב שורות אלו.

תפקידי הוועדה הם כדלקמן: 1) התקנת שיטת מינוח מודרנית תוך התחשבות במידע עדכני; 2) הכללת השגות שהצטברו משך השנים בנושא המינוח; 3) לשקול הכנסת מינוח הכולל שיטת טיפול על ידי כריתת לולאה; 4) לשקול הכללת מינוח עריה ולדן; 5) בדיקת המינוח הנוכחי בעזרת רפואה מבוססת עובדות; 6)הצגת המינוח הסופי בכנס IFCPC בריו דה ז'נרו, ברזיל, שייערך ב–2011.

לצורך זה סקרנו כמה עבודות שבדקו את מהימנות המינוח הקיים. העבודה בעלת המשקל הגדול ביותר היא העבודה שמובאת להלן. היא מוצגת כאן עקב חשיבותה, על אף שפורסמה ב–2007.

מטרת העבודה:
להעריך את הדיוק של בדיקה קולפוסקופית על פי המינוח של האיגוד הבינלאומי לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם (IFCPC) מ–2002.

שיטות:
מתוך קבוצה של 3,040 נשים שעברו בדיקת פאפ, הסתכלות ישירה ובדיקה לנוכחות זני סיכון גבוה של HPV, השתתפו לבסוף במחקר 468 נשים שלהן היה ממצא אבנורמלי שאושר בבדיקת ביופסיה. סרטי וידיאו של בדיקות הקולפוסקופיה שלהן עברו בחינה חוזרת, ללא פרטים מזהים, על ידי שני קולפוסקופיסטים מנוסים על פי המינוח של IFCPC.

תוצאות:
המינוח של IFCPC היה אמין. מידת המיתאם (קאפה) בין שני הקולפוסקופיסטים הייתה 0.843. לבדיקת הקולפוסקופיה הייתה רגישות של 86% וסגוליות של 30.3% ביכולת ההבדלה בין צוואר רחם תקין לצוואר רחם עם נאופלזיה תוך אפיתלית או סרטן חודרני. יכולת ההבדלה בין CIN1 ל–CIN 2/3 וסרטן חודרני הייתה בעלת רגישות של 61.1% וסגוליות של 94.4%.

לממצאים קולפוסקופיים שדורגו כבעלי משמעות גבוהה (Major signs), לממצאים בתוך אזור ההשתנות ולנגעים גדולים היה שיעור ניבוי חיובי גבוה יותר מאשר לנגעים בעלי משמעות נמוכה לגילוי נגעי CIN 2/3 וסרטן חודרני. לעומת זאת, הימצאות גבול חיצוני חד לנגע, ריבוי נגעים אבנורמליים וחוסר צביעה חיובית על ידי יוד לא ניבאו הימצאות נגעים חמורים מסוג CIN 2/3 וסרטן חודרני.

מסקנות:
מינוח IFCPC משנת 2002 הוא יעיל, אך יש צורך בביצוע ביופסיה לשם קביעת אבחנה ודאית של הנגע. החלוקה לנגעים בעלי משמעות גבוהה ומשמעות נמוכה חשובה. יש חשיבות למיקום הנגע בתוך אזור ההשתנות ולגודלו.

דיון:
לקולפוסקופיה תרומה משמעותית במערך הבדיקות לאבחון פתולוגיה בצוואר הרחם. בעזרתה ניתן לדייק במיקום ביצוע הביופסיה ובכך לוותר על הצורך בלקיחת ביופסיות עיוורות מארבעת רבעי צוואר הרחם ולהפחית בביצוע קוניזציות וכריתות רחם מיותרות, כפי שנעשו לפני עידן הקולפוסקופיה. אלא שקולפוסקופיה היא בדיקה סובייקטיבית ותלויה בניסיון הבודק. בכך היא עלולה דווקא להביא לבצוע ביופסיות מיותרות. כמו כן, קיימת מחלוקת אם הבדיקה הקולפוסקופית יכולה להבחין בין נגעים בדרגה גבוהה לנגעים בדרגה נמוכה.

כדי לשפר את היכולת של הקולפוסקופיה לחזות את האבחנה הנכונה, הוכנסו כמה אינדקסים קולפוסקופיים עם מדרג שנתן ציון לגבול הנגע, מבנהו, מידת הווסקולריזציה שלו ומראהו אחרי מריחת חומצה אצטית או יוד, כמו האינדקס של Reid (Reid and Scalzi). עם הזמן נעשו מאמצים רבים להגיע למינוח קולפוסקופי אחיד שיאפשר שיפור בפענוח הממצאים ואחידות בין הבודקים. החברה הבינלאומית לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם (IFCPC) הציגה את המינוח הראשון שלה ב–1975.

המינוח שונה ב–1990 וחודש ב–2002 (תמונה מס' 1) (Walker et al.). אמנם המינוח הוא תיאורי ומסביר את המבנים השונים הנצפים בקולפוסקופיה, אך הוא מאפשר לקולפוסקופיסט לקבוע אילו מבנים הם שפירים, בעלי דרגה נמוכה או גבוהה ומתי יש לחשוד בקיום סרטן חודרני.

עד כה לא נבדקה אמינות המינוח העדכני של IFCPC, כולל החלוקה לנגעים בדרגה נמוכה ובדרגה גבוהה. בכך החדשנות של המחקר הנוכחי, הבודק את אמינות המינוח על כל חלקיו. למסקנותיו תהיה השלכה על החלטות הוועדה שתקבע את המינוח החדש.

ייחודו של המחקר הנוכחי בכך שכל בדיקת קולפוסקופיה הוסרטה בווידיאו, כך שהבחינה מחדש בהמשך הייתה אמינה יותר מאשר בחינת צילומים בודדים. אחת הביקורות על מחקר אחר, ALTS Study האמריקאי, היא שעל אף שהיה הגדול והאמין ביותר מסוגו, תיעוד בדיקות הקולפוסקופיה בוצע בצילומים בודדים, וכך לא היה ניתן להעריך, למשל, את מהירות הופעת הלבנת האפיתל אחרי הנחת חומצה אצטית מהולה. ערך רב במחקר הנוכחי היה גם לכך שכל ביופסיה נלקחה מאזור עם אבנורמליוּת קולפוסקופית אחת.

למשל, כאשר אצל אישה מסוימת נצפו אפיתל לבן ומוזאיקה, בוצעה ביופסיה אחת מהאפיתל הלבן ואחרת מאזור המוזאיקה, ולא מאזור שבו שניהם נמצאו בעת ובעונה אחת. סרטי הווידיאו של הקולפוסקופיות נבחנו באופן עצמאי על ידי שני קולפוסקופיסטים מוסמכים ומנוסים, והממצאים תוארו על פי המינוח העדכני של IFCPC. תוארו גם משתנים שלא קיימים במינוח העדכני, אך נמצאו במינוחים קודמים או בשיטות ניקוד אחרות, כמו מיקום הנגע בתוך אזור ההשתנות או מחוצה לו, גבולותיו החיצוניים, גודלו ותגובתו לצביעת יוד. הקולפוסקופיסטים גם קבעו אם הנגע הוא בדרגה נמוכה, גבוהה, מייצג מטפלזיה או סרטן חודרני או מכיל שינויים אחרים.

במקרים שבהם האבחנות של שני הקולפוסקופיסטים היו שונות לחלוטין, נקרא קולפוסקופיסט שלישי שקבע אבחנה. הבודקים לא נחשפו לפרטי המטופלות, לאבחנות של הקולפוסקופיסטים האחרים ולתוצאות הביופסיות.

כאמור, המינוח של IFCPC היה אמין. מידת ההסכמה (קאפה) בין שני הבודקים הייתה 0.843, שהיא על סף התאמה מלאה. מכאן שהמינוח של IFCPC השיג לפחות אחת מהמטרות שלשמן הוא הותקן - שיפור האמינות ויכולת החזרה של בדיקת הקולפוסקופיה.

גם העובדה שלממצאים קולפוסקופיים שדורגו כבעלי משמעות רבה (Major signs) היה שיעור ניבוי חיובי גבוה ביותר לגילוי נגעי CIN 2/3 וסרטן חודרני, מחזקת את מינוחי IFCPC. ממצאים אלו כוללים בין היתר מוזאיקה גסה, ניקוד (פונקטציה) גסה, אפיתל לבן עבה.

מאידך גיסא, נמצא שחלק מהממצאים לא סווגו כהלכה במינוח הנוכחי: קרטוזיס, שבעבר כונה לאוקופלקיה, יוחס במינוח של 1990 כנגע בעל משמעות רבה, אך במינוח הנוכחי הוכנס לקטגוריה של "שונות". במחקר הנוכחי היה לממצא של קרטוזיס ערך ניבוי חיובי של 25% לגילוי CIN 2/3 וסרטן חודרני. בעבודות אחרות קיימים חילוקי דעות לגבי משמעות הממצא של קרטוזיס.

לעומת זאת, לחוסר היצבעות ביוד מיוחסת במינוח הנוכחי חשיבות לניבוי הימצאות נגע משמעותי, אך במחקר הנוכחי נמצא שאינה מנבאת הימצאות נגע שכזה. גם ממצא שפורש כיבלות חרוטיות התברר בשלושה מתוך שמונה מקרים כנגע CIN 2/3 או סרטן חודרני. גבול חד, הנחשב במינוח הנוכחי כממצא משמעותי, לא נמצא כמנבא CIN 2/3 וסרטן חודרני במחקר הנוכחי.

המינוח החדש של IFCPC ביטל את הכללת מיקום הנגע - בתוך או מחוץ לאזור ההשתנות - כבעל חשיבות. אך במחקר הנוכחי נמצא כי הימצאות נגע בתוך אזור ההשתנות היה בפני עצמו מנבא CIN 2/3 וסרטן חודרני. יכולת ניבוי משמעותית נמצאה גם בנגע גדול, על אף שגודל הנגע לא נמצא במינוח הנוכחי.

לעומת המחקר הנוכחי, נציין כי כמה פרסומים המנתחים את תוצאות מחקר ALTS בארצות הברית מצאו כי אין משמעות לנגע גדול בניבוי CIN 2/3 וסרטן חודרני (Massad et al). אלא שיש לזכור כי במחקר ALTS השתתפו נשים עם פאפ המראה אטיפיה או נגע תאי קשקש בדרגה נמוכה (ASCUS או LSIL), שם הנגעים בצוואר הרחם, גם אם היו בדרגה גבוהה, היו כנראה קטנים.

לבסוף אציין כי ועדת המינוח ייחסה חשיבות רבה למחקר הנוכחי, ובעקבותיו החליטה להכניס למינוח החדש את גודל הנגע, את מיקום הנגע בתוך אזור ההשתנות או מחוצה לו, וכן נוכחות קרטוזיס. מאידך גיסא, הוחלט להוריד מחשיבותה את הצביעה ביוד. הוועדה לא הגיעה למסקנה סופית לגבי חשיבות החלוקה לנגעים משמעותיים ולא משמעותיים, ותדון בכך בהמשך.

ערך: פרופ' יעקב בורנשטיין

* פורסם לראשונה בכתב העת של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה 'הרפואהupdate', גיליון מס' 1, פברואר 2011

נושאים קשורים:  בדיקה קולפוסקופית,  מחקרים
תגובות