חדשות

הידבקות ב-HIV בעקבות השתלת כליה מתורם חי

תורם הכליה נמצא שלילי ל-HIV בשלב ההערכה, כ-11 שבועות לפני ההשתלה. בחקירת המקרה נתגלה ש-12 ימים לפני ההשתלה היה התורם חיובי ל-HIV. במקרים של תורם חי חשוב לחזור על בדיקת HIV סמוך ככל האפשר למועד ההשתלה, ולא יותר משבעה ימים לפני ההשתלה. יש לבצע בדיקות חומצות גרעין (NAT), ולא רק בדיקות סרולוגיות, שכן בבדיקה סרולוגית אפשר לזהות רק הידבקות ב-HIV שחלה 3 - 8 שבועות טרם הבדיקה, בעוד שב- NAT מזוהה הידבקות כבר לאחר 8 - 10 ימים

ה-CDC פרסם את תוצאות החקירה של חשד להידבקות ב-HIV בעקבות השתלת כליה מתורם חי. ההשתלה בוצעה בשנת 2009, במרכז רפואי בניו-יורק.

מושתל הכליה היה מבוגר שסבל מאי-ספיקת כליות ושהיה תלוי בהמו-דיאליזה. המושתל לא סבל ממחלות שמועברות במגע מיני, לא הזריק סמים, לא קיים מגע מיני עם מישהו שהזריק סמים ולא ניהל אורח חיים שמעלה את הסיכון להידבקות ב-HIV. שנים-עשר יום לפני ההשתלה, נמצא המושתל שלילי ל-HIV בבדיקה סרולוגית EIA. לאחר ההשתלה הגיע המושתל לאשפוזים חוזרים רבים, ושנה לאחר ההשתלה אושפז ואובחן עם קנדידה. בשלב זה נמצא חיובי ל-HIV, שוב בבדיקת EIA. תוצאות הבדיקה אומתו גם בבלוט חלבונים (western blot). גם בשנה שחלפה ממועד ההשתלה לא ניהל המושתל אורח חיים שהיה בו כדי לסכן אותו בהידבקות ב-HIV.

תאי HIV בדם. הדמייה

תאי HIV בדם. הדמייה

התורם היה גבר שעבר בשנת 2009 הערכה על-ידי צוות רב-תחומי, במרכז הרפואי בניו-יורק, שבו בוצעה ההשתלה. נבדקה בריאותו הכללית, התאמתו האימונולוגית למושתל, מצבו הנפשי ונכונותו לתרום איבר. נמצא שבעבר חלה בזיבה ושקיים יחסי מין עם גברים. בשלבים מוקדמים של ההערכה, 79 ימים לפני ההשתלה, לא זוהה בסרום של התורם HIV בבדיקת EIA. הוצאת הכליה עברה ללא תקלות ולא הצריכה מתן מוצרי דם. במעקב אחר התורם חצי שנה לאחר הוצאת הכליה לא נמצאו ממצאים חריגים. שנה לאחר ההשתלה בקש תורם הכליה מרופא המשפחה שלו להיבדק למחלות שמועברות במגע מיני. הוא נמצא חיובי ל-HIV בבדיקת EIA והתוצאה אומתה בבלוט חלבונים. המידע נמסר לצוות ההשתלה.

בעקבות העובדה שהן התורם והן המושתל נמצאו חיוביים ל-HIV, נפתחה חקירה רפואית לבדיקת המקרה. המושתל והתורם רואינו והתיקים הרפואיים שלהם נבדקו שוב. נבחנו ההיסטוריה הרפואית שלהם לפני ההשתלה ולאחריה, בדיקות HIV ועדויות להידבקות, הערכה טרום-ההשתלה, מעקב לאחר ההשתלה, היסטוריה של קבלת מוצרי דם, של שימוש בסמים ושל התנהגות מינית. מתאם צוות ההשתלה, הנפרולוג, הכירורג והאימונולוג וכן רופא המשפחה של התורם רואיינו, כל אחד מהם בנפרד.

בחקירה הרפואית אמר התורם כי קיים יחסי מין לא מוגנים, עם פרטנר אחד, בשנה שלפני ההשתלה, כולל בפרק הזמן שבין ההערכה לקראת ההשתלה לבין ההשתלה. הוא לא ידע אם הגבר שאתו קיים יחסי מין חיובי ל-HIV או לא. הוא לא ציין היסטוריה של הזרקת סמים, קעקוע או ערויי דם. דגימות לויקוציטים שנלקחו מהתורם 57 ו-11 ימים לפני ההשתלה והוקפאו וכן דגימות סרום שנלקחו מהמושתל 11 ימים לפני ההשתלה ו-12 ימים לאחר ההשתלה נשלחו ל-CDC לביצוע בדיקות ל-HIV, כולל בדיקת חומצות גרעין (NAT - nucleic acid testing).

בדיקת HIV NAT לתורם העלתה תוצאה שלילית בדגימה שנלקחה 57 יום לפני התרומה וחיובית בדגימה שנלקחה 11 ימים לפני ההשתלה. תוצאת בדיקת HIV NAT של המושתל היתה שלילית 11 ימים לפני ההשתלה וחיובית 12 ימים לאחר ההשתלה. 404 ימים לאחר ההשתלה נעשתה אנליזה פוליגנטית לרצפים של HIV בדם של התורם ובדם של המושתל (התורם החל טיפול אנטי-וירלי רק שבועיים קודם לכן והמושתל טרם החל טיפול). הרצפים הושוו גם לרצפים מהדגימה המוקפאת שנלקחה מהמושתל 11 ימים לפני ההשתלה. בבדיקת הרצפים של gp41, פולימראז ו-p17 נמצאה זהות של יותר מ- 98% בין הוירוס שבדם התורם לבין הוירוס שבדם המושתל, תוצאה שמצביעה על הקרבה הרבה ביניהם.

זה המקרה הראשון של הידבקות ב-HIV בעקבות השתלה מתורם חי שמדווח בארצות-הברית מאז 1985, אז נכנסו לשימוש סריקות מעבדה ל-HIV. בתרומת איברים לאחר שאנשים מתים, מתבצעת בדיקת HIV בסמוך למוות המוחי או למוות הלבבי, שעות ספורות לפני ההשתלה. בתרומה מאנשים חיים, תהליך ההערכה הגופנית והפסיכולוגית ממושך וחולף זמן (במקרה שתואר כ-11 שבועות) מזמן הבדיקה ועד ההשתלה. בזמן זה יכולה לחול הידבקות. מסקנת החקירה היא כי במקרים של תורם חי חשוב לחזור על בדיקת HIV סמוך ככל האפשר למועד ההשתלה, ולא יותר משבעה ימים לפני ההשתלה.

בבדיקה סרולוגית אפשר לזהות רק הידבקות ב-HIV שחלה 3 - 8 שבועות טרם הבדיקה. בבדיקה של נוכחות חומצות גרעין מזוהה הידבקות כבר לאחר 8 - 10 ימים. תרומות דם ותרומות רקמות נסרקות בבדיקה סרולוגית ובבדיקת NAT. בדיקת NAT לא תמיד מתבצעת במקרים של תרומת איברים. בסקר שבחן את המדיניות במרכזי השתלות בארצות-הברית נמצא ש-52% מהם מדווחיים שבדיקת NAT מבוצעת בכל המקרים של השתלות איברים מאנשים מתים, ו-24% מדווחים שהבדיקה לא מתבצעת כלל. במקרים של תשובה סרולוגית שלילית ל-HIV, עשויה בדיקת NAT להפחית ב-68% הידבקות ב-HIV מתרומת איבר חיובי ל-HIV שבו לא זוהה הוירוס. לפיכך, יש להשתמש בשיטות הבדיקה הרגישות ביותר - הן בדיקות סרולוגיות והן בדיקות לנוכחות חומצות גרעין.

בין תורמים חיים ומקבלי תרומת איברים יש לעתים רבות קרבה משפחתית או חברות. קרבה זו עלולה לגרום לתורמים לא להחשף באשר להתנהגויות שלהם. יש להסביר לכל מי שנרשם כתורם את האפשרות להדביק את המושתל ולהדריך אותו להימנע מהתנהגויות שעלולות לגרום להידבקות עם הוירוס, גם לאחר הבדיקה, ועד להשתלה. חשוב להזהיר את מקבלי תרומת האיברים מתורם חי בפני סכנת הידבקות גם במקרה שהתורם נמצא שלילי ל-HIV, בגלל חוסר היכולת לזהות הידבקות של התורם ממש בסמוך למועד ההשתלה.

ערכה ד"ר דורית שנון

למקור בכתב העת CDC

נושאים קשורים:  חדשות,  איידס,  HIV,  תרומת איברים,  וירוס איידס,  השתלה,  השתלת איברים,  תורם חי
תגובות