ethics

האכלה מלאכותית של חולה הנמצא במצב וגטטיבי קבוע

נייר עמדה. הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית

רקע
מותה המתוקשר של טרי שיאבו בארצות–הברית לפני שבועות אחדים הביא לסיומה פרשה אנושית סבוכה וממושכת. טרי סבלה מדום לב ונזק מוחי איסכמי קשה, שבעקבותיו נותרה במצב של "צמח" במשך כ–15 שנה. חייה היו תלויים בצינור ההזנה אשר סביבו התנהל מאבק משפטי נוקב בין בעלה שרצה בניתוקו והוריה שהתנגדו לכך. המאבק פילג את אזרחי ארצות הברית לשני מחנות קנאים לעמדותיהם: מחד רפובליקנים שמרנים ודתיים המתנגדים לניתוק, ומאידך דמוקרטים חילונים וליברלים הקוראים למלא את בקשת הבעל. המחלוקת הגיעה עד לקונגרס ולבית הלבן, אך ניסיונות ההתערבות משם לא צלחו ואף זכו לביקורת ציבורית נוקבת. בית המשפט התיר לבסוף לנתק את טרי מצינור ההזנה, והיא נפטרה כשבועיים מאוחר יותר מבלי שחזרה להכרתה. מעולם לא היתה בארצות–הברית התנגשות כה עזה בין פוליטיקה, דת ורפואה אשר זכתה לכיסוי תקשורתי כה נרחב. הדי המחלוקת ימשיכו להדהד עוד זמן רב וישנו, קרוב לוודאי, את החקיקה הקיימת שם בעניין "קדושת החיים".

הצעת החוק "החולה הנוטה למות" המונחת עתה על שולחנה של הכנסת בישראל מקדמת מאוד את זכות האדם על גופו ומקנה מעמד משפטי מחייב ל"צוואה בחיים", המבטאת את רצונו של אדם כיצד ינהגו בו לעת מותו. הצעת החוק אף מתירה שלא להאכיל בכפייה חולה "כשיר" שהביע את התנגדותו לכך, והכול בתנאי כי הוא "נוטה למות" וימיו ספורים. חוק זה אינו עוסק בחולה "שאינו נוטה למות", ולפיכך לא היה ניתן, לדוגמה, ליישב לאורו את פרשת שיאבו.
האכלה כפויה של חולה הנמצא במצב וגטטיבי קבוע (PVS - Presistent Vegetative State) אינה משפרת את הפרוגנוזה של חולה כזה, והיא מאריכה את חייו מעבר לגבול הטבעי של מחלתו, לעתים בניגוד מפורש לרצונו או לרצון בני משפחתו.

חברי הלשכה לאתיקה, אשר הקדישו לסוגיה זו ישיבות מספר, התירו הפסקת הזנה בחולה הנמצא במצב וגטטיבי קבוע מתוך השקפת עולם הרואה בכך "מיתת חסד" פסיבית שאינה מתערבת במהלך הרגיל של המחלה וממלאת אחר רצונם של החולה ובני משפחתו.
חשוב להבהיר כי נייר עמדה זה בא להשפיע על התהליך החברתי ועל עמדת המחוקק בסוגיה רגישה זו. בפסק דין בעניין הגברת גמליאל לובצקי שהיתה במצב של "צמח", התיר כבוד השופט משה טלגם ז"ל בתפקידו כסגן נשיא בית המשפט המחוזי דאז (ה"פ 10403/99 מיום 15.4.1999) שלא להאריך את חייה באופן מלאכותי ולהפסיק את ההזנה המלאכותית שבה ראה "טיפול עקר". דעתו אז הייתה כי "לא הפסקת הטיפול תגרום למותה של החולה, אלא מצבה החולני הסופני". המדינה ערערה על פסיקה זו, ובית המשפט העליון הפך בהחלטתו (ע"א 3031/1999 מיום 30.5.1999) את החלטת בית המשפט המחוזי. שופטי בית המשפט העליון סברו כי לא הוכח במידה מספקת שהחסויה הסכימה מראש שיפסיקו להזינה אם תיקלע לנסיבות שבהן היא נמצאת. כמו כן סברו השופטים, כי לא הוכח די מבחינה רפואית כי מצבה של החסויה הוא "בלתי–הפיך" וכי אינה יכולה לחוש כאב וסבל עקב ההרעבה. מסיבות אלו ראו השופטים לנכון לדחות את בקשת בנה של הגברת לובצקי להורות לרופאים המטפלים באמו להפסיק את ההזנה המלאכותית הניתנת לה.

בשנים שחלפו מאז אותה פסיקה חל שינוי אטי אך ברור בעמדת הציבור, המחוקק ובית המשפט בסוגיות הסבוכות של ההחלטות הרפואיות ב"קץ החיים". דעת החולה ומשפחתו נשמעת היום יותר מבעבר, והנכונות לבוא לקראתם ברגעים קשים אלו גדולה מבעבר.
נייר העמדה יחזק מגמה זו עוד יותר ויאפשר לנו, הרופאים, לקבל הכרעה קשה זו, של הפסקת ההזנה, בחסות החוק.

נייר העמדה
- "מצב וגטטיבי קבוע" (PVS) מאופיין בשימור פעולת גזע המוח, בעוד קליפת המוח אינה פעילה
- עוד.
- בהיעדר פעילות בקליפת המוח אין, למיטב הידע הרפואי, "הכרה" וממילא אין יכולת לחוות
- כאב או סבל.
- חולה במצב וגטטיבי יכול להתקיים תקופות ממושכות, כל עוד יקבל הזנה מלאכותית לרבות
- נוזלים ומזון.
- למתן מזון ומים יש ערך רגשי, סמלי ודתי המייחד אותו משאר הטיפולים הרפואיים. יחד עם
- זאת, זהו טיפול רפואי העומד למבחן יעילות ותועלת כמו כל טיפול רפואי אחר.
- טיפול רפואי שאינו מביא כל תועלת לחולה ב–PVS מותר להפסיקו אם זה רצונו של החולה,
- כפי שהוא נתן לכך ביטוי קודם, או על פי בקשת נציגו המוסמך על פי חוק.
- הפסקת הזנה בחולה שאובחן כ–PVS מותרת בתנאי כי רופא מומחה בנוירולוגיה, נוסף לרופא
- המטפל, אישר את האבחנה הרפואית ולאחר שהתקבלה גם ההסכמה של ועדת האתיקה
- המוסדית.
- יש לפעול ברמה הלאומית להקמת ועדות אתיות בקהילה, על מנת לענות על צורכי אותם
- החולים המטופלים במסגרת ביתית.
- כללים אלו מתירים לרופא לקבל את בקשת החולה או נציגו המוסמך, אך אין הם מחייבים
- אותו לפעול בניגוד למצפונו.
- היה והרופא המטפל אינו יכול לקבל את בקשת החולה או נציגו המוסמך להפסקת ההזנה,
- יעביר את החולה לטיפולו של רופא אחר.

*פורסם באוגוסט 2005. ועידת הר"י ה–41 שנערכה בספטמבר 2009 לא אישרה נייר עמדה זה

נושאים קשורים:  ethics,  הלשכה לאתיקה,  פרופ' אבינועם רכס
תגובות