ethics

אי–שוויון בבריאות בישראל

נייר עמדה. הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית

אי־שוויון בבריאות קיים בין קבוצות אוכלוסייה שונות במדינת ישראל והולך ומתרחב בשנים האחרונות. ההסתדרות הרפואית בישראל מכירה במשמעות האישית, והחברתית–כלכלית החמורה של אי–השוויון בבריאות ובשירותי הבריאות, ורואה זאת כחובתה להתריע על התוצאות החמורות של המשך המצב הנוכחי אשר מחייב התערבות מיידית לטווח ארוך.

אי–השוויון מתבטא, בין היתר, במדדים הבאים:
- בתוחלת החיים (קצרה ב–3־4 שנים באזורי הפריפריה בדרום ובצפון המדינה לעומת המרכז;
- ב־4־5 שנים יותר ארוכה ביהודים לעומת לא יהודים).
- שיעורי תמותה כללית קשורים ברמת השכלה (גבוהים משמעותית בבעלי 0־8 שנות לימוד
- לעומת בעלי 13 שנות לימוד ויותר).
- בתמותת תינוקות (בנוסף לעובדה שהתמותה באוכלוסייה הלא יהודית נשארת פי 2
- מהיהודית), תמותת התינוקות שנולדו לנשים עם השכלה נמוכה מאוד גבוהה פי 4.6
- מהתמותה בקרב אלה שאמותיהם בעלות השכלה אקדמית. לפני כמה שנים היחס היה פי
- 3.5.

המצב דומה גם בשיעורי תחלואה כך למשל, השכיחות של מחלת הסוכרת הנה משמעותית גבוהה יותר בקרב בעלי מעמד חברתי/כלכלי נמוך. בחולים אלו רמת איזון המחלה נמוכה יותר לעומת בעלי המעמד הגבוה.
הרגלי בריאות, למשל שיעורי עישון גבוהים יותר בקרב עובדי הצווארון הכחול ובקרב בעלי ההשכלה הנמוכה.

אנו גם עדים להיענות נמוכה יותר לבדיקות אבחון מוקדם שיכולות להציל חיים (סרטן השד וסרטן המעי הגס), המתבצעות בשיעור נמוך יותר באוכלוסיות ברמה כלכלית נמוכה וכן בקרב בעלי זיקה חזקה לדת.
נוסף לפערים הגדלים במצב הבריאות, קיימים גם הבדלים משמעותיים בזמינות ובנגישות לשירותי בריאות איכותיים. למשל, באיזורי הפריפריה בצפון ובדרום יש פחות מיטות כלליות ל־1,000 איש וכן פחות מיטות ושירותים למצבים מיוחדים (כגון טיפול נמרץ ילדים, עמדות לרפואה דחופה, עמדות לדיאליזה ואחרים).
אלו מהווים רק חלק קטן מהנתונים המעידים על אי־שוויון בבריאות בישראל. פערים אלו לא רק קיימים, אלא גם מתרחבים למרות העקרונות של "צדק, שוויון ועזרה הדדית" שנקבעו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. לאי־השוויון בבריאות משמעות חברתית (פגיעה בלכידות החברתית של קבוצות אוכלוסייה), מוסרית (פגיעה בעקרון השוויון והצדק החברתי) וכן כלכלית (לפרט, למשפחה, למערכת הבריאות ולחברה הישראלית בכללותה).

אין ספק שהפער החברתי־כלכלי הגואה במדינה, הבא לידי ביטוי במיוחד בהבדלים בין הפריפריה למרכז, הנו הגורם העיקרי להתפתחות ולהתרחבות הפערים בבריאות. על כן, שינוי המדיניות החברתית־כלכלית הקיימת יחד עם השקעה גדולה בחינוך, יביאו לצמצום אי־השוויון במדדי הבריאות. שינוי מהותי זה הנו מחוץ לתחומי אחריותה של מערכת הבריאות. עם זאת, למערכת הבריאות על כל מרכיביה, בשיתוף פעולה הדוק עם מערכות אחרות, ותוך קבלת המשאבים הדרושים, יש את המוכנות, היכולת והאחריות לפעול וכן להביא לצמצום הפערים בבריאות.

לאור העובדה שהמשמעות החמורה ביותר לאזרחי המדינה של אי־שוויון כלכלי וחברתי הנה בפערים במצב בריאותם (כולל עודף תמותה ותחלואה), ההסתדרות הרפואית בישראל מכירה בצורך הדחוף לפעול לצמצום הפערים הבריאותיים ומקבלת על עצמה לקחת חלק פעיל, ביחד עם גורמים אחרים, בהובלת תהליך של שינוי אשר ייטיב עם כלל אוכלוסיית המדינה.

המלצות הוועדה לדרכי פעולה לצמצום פערים בבריאות
להביא להכרה של המדינה, על מוסדותיה, ובמיוחד של משרדי הבריאות והאוצר, בצורך לשנות סדרי עדיפויות כדי לגרום לצמצום אי־שוויון חברתי־ כלכלי בכלל ואי־שוויון בבריאות בפרט. על מקבלי ההחלטות להבין את המשמעויות החמורות (בריאותית, מוסרית, כלכלית וחברתית), לפרט ולכלל, של המצב הקיים. על המדינה להכיר בצורך החיוני בהשקעת מאמץ ואמצעים להקטנת הפערים החברתיים, הכלכליים והאזוריים ועל ידי כך לצמצם את אי־השוויון בבריאות.

למערכת הבריאות, ולמשרד הבריאות בראשה, אחריות להתמודד עם ההשלכות הבריאותיות של אי־שוויון חברתי־כלכלי ולקחת תפקיד מרכזי בייזום פעילויות אשר מטרתן צמצום הפערים הקיימים. זאת על ידי:
א. הקמת מסגרת קבועה (אגף) במשרד הבריאות, או לחלופין מועצה (רשות) לאומית נפרדת
__להקטנת אי־השוויון ואי־הצדק בבריאות. המשימה הראשונה של המסגרת הזו תהיה בהכנת
__תוכנית רב־שנתית כוללנית עם קביעת יעדים מוגדרים בתוכן ובזמן וכן בקביעת המשאבים __הדרושים להשגת יעדים אלו. למסגרת חדשה זו יוקצו המשאבים הדרושים לסיקור מתמשך
__של קיום פערים, קביעת עדיפויות להקטנתם והמשאבים לפיקוח על ביצוע המשימות. יופיע
__פרסום שנתי המסכם את "אי־השוויון בבריאות בישראל" אשר יהווה הערכה של שינויים
__בהיקף הפערים וישקף את התוצאות של פעולות ההתערבות.
ב. צמצום הפערים בתשתיות הפיזיות וכן בזמינות, בנגישות ובאיכות שירותי הבריאות בין
__אזורים גיאוגרפיים (צפון/דרום ומרכז) וגם בתוך ריכוזי אוכלוסייה גדולים (פריפריה של ערים
__גדולות) המהווים מחסום משמעותי למתן שירותי בריאות שוויוניים ואיכותיים לאוכלוסיות
__שונות. לשם כך יש הכרח בהעדפה מתקנת באזורים פריפריים, שמטרתה צמצום הפערים
__בתשתיות ובשירותים בין האזורים בארץ וכן צמצום הפערים בכמות ובאיכות כוח אדם
__מקצועי.
ג. להשגת יעד זה על המסגרת החדשה (סעיף א לעיל) לבצע, ביחד עם ספקי השירותים, מיפוי
__זמינות ונגישות של כל קבוצות האוכלוסייה בגילאים השונים לשירותי בריאות ראשונים,
__שניוניים, אשפוז כללי, גריאטרי, נפשי ושיקומי ברחבי הארץ. עדיפות בתהליך זה תינתן לאי־
__השוויון בין יישובים בפריפריה למרכז ולשכונות בעלות מעמד סוציו־אקונומי נמוך בתוך
__הערים הגדולות.
ד. יש לקבוע מפתחות המתייחסים למינימום שירותים הדרושים לגודל אוכלוסייה, וכן מפתחות
__דיפרנציאליים לקבוצות אוכלוסייה עם צרכים מיוחדים בתחום הבריאות.
ה. העלאת המודעות של אנשי מקצועות הבריאות למשמעות החמורה של אי־השוויון בבריאות.
__עליהם קיימת האחריות לפעול בשני מישורים כדי:
___- להכיר ולאתר את קיום הסיכון הבריאותי של אי־שוויון חברתי־ כלכלי־תרבותי כדי לפעול
____למניעת התוצאות הבריאותיות.
___- להקדיש מאמצים גדולים יותר לשם אבחון וטיפול בקבוצות פגיעות באוכלוסיה (למשל
____באיזון מחלות כרוניות) כדי לצמצם את הנזק הבריאותי.
ו. הקטנה למינימום של חסמים כלכליים העומדים בפני האוכלוסייה לשם קבלת שירותי
_בריאות:
__- ביטול דמי השתתפות עצמית בשירותי מניעה (כגון: אגרת טיפות חלב, בדיקות אבחון מוקדם
___הקיימות בסל, חיסונים, ייעוץ דיאטטי לחולים כרוניים ובעלי השמנת יתר).
__- ביטול או הקטנה משמעותית של דמי ההשתתפות העצמית לתרופות/בדיקות לחולים
___כרוניים, במחלות כגון: סוכרת, יתר לחץ דם, אי־ספיקת לב כרונית, מחלות ממאירות.
__- ביטול או הקטנה משמעותית של דמי ההשתתפות העצמית לאנשים בעלי צרכים מיוחדים,
___כגון בעלי מוגבלויות ונכים, או ניצולי שואה.
__- ביטול דמי ההשתתפות העצמית לתרופות לילדים מתחת לגיל 6 שנים.
__- לחלופין, בשלושת הסעיפים הקודמים תהיה ההשתתפות תלוית הכנסה.
__- הכללת טיפולי שיניים (אשר יוחלט עליהם על ידי מומחים) לילדים עד גיל 6 ולמבוגרים מעל
___גיל 70 בסל ללא השתתפות עצמית (או תלוי הכנסה).
__- צמצום החסם התרבותי על ידי התאמת האספקה של השירותים לרקע התרבותי של
___קבוצות האוכלוסייה השונות.

מידע
- בכל שירותי הבריאות השילוט יהיה בעברית, ערבית ואנגלית וכן בשפות נוספות (למשל רוסית,
- אמהרית) בהתאם להרכב אוכלוסיית היעד.
- כל חומר הסברה יסופק בעברית ובערבית וכן בשפות נוספות (למשל רוסית, אמהרית, אנגלית)
- בהתאם לאוכלוסיית היעד.
- בהכנת חומר הסברה (טכני ובריאותי) יותאמו התוכן ודרך הגשתו לרקע התרבותי של
- אוכלוסיית היעד תוך שיתוף אנשים מאותה קבוצת אוכלוסייה.
- כל שירות בריאות יספק שירות תרגום בעברית, ערבית, רוסית ואנגלית על ידי אדם מצוות
- השירות אשר עבר הכשרה בנושא "תרגום רפואי מקצועי". אם אוכלוסיית היעד קטנה מאוד, יש
- לנהוג בהתאם לכתוב בסעיף הבא.
- לגבי שפות אחרות תהיה זמינות של תרגום טלפוני עם שירות מוכר (אם הצורך לשפה אחרת
- הוא משמעותי, תישקל אפשרות הכשרת עובד במוסד).
- בכל שירות ייאספו נתונים על שפת הדיבור וההשכלה במטרה לאתר אנשים/קבוצות בעלי
- צרכים מיוחדים.
- ההסברה לקבוצות אוכלוסייה שונות (במיוחד החלשות) תותאם לרקע התרבותי שלהן במטרה
- להקנות ידע ומיומנויות, לקדם הרגלי חיים מקדמי בריאות, כגון מניעת/הפסקת עישון, מניעת
- השמנה, הרגלי תזונה נכונים, פעילות גופנית, מניעת תאונות בילדים, הקטנת נישואי קרובים
- ומתן חיסונים.

הכשרת אנשי מקצוע
א. לימוד נושא "אי־שוויון בבריאות" (היקף, חומרה, משמעות בריאותית וכלכלית לפרט/
__למשפחה/למערכת הבריאות/ולחברה בישראל, סיבות, צורך בצמצום ודרכים לצמצום), וכן
__הקניית כלים לכשירות תרבותית בכל המסגרות האקדמיות בתחום הבריאות (רפואה, סיעוד,
__עבודה סוציאלית, מנהל, תזונה, פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק וכו').
ב. הוראת נושא "אי־שוויון בבריאות" (היקף, חומרה, משמעות בריאותית וכלכלית לפרט/
__למשפחה/למערכת הבריאות/ולחברה בישראל, סיבות, צורך בצמצום ודרכים לצמצום), וכן
__הקניית כלים לכשירות תרבותית, בכל ההתמחויות הרפואיות וזאת על ידי השתתפות
__מתוכננת בזמן ההתמחות. הנושא ייכלל בבחינות שלב א' ו־ב' בכל מקצועות הרפואה.
ג. פיתוח והכשרה תוך שירות לכל אנשי מקצועות הבריאות העובדים במערכת, בנושא "אי־שוויון
__בבריאות" (היקף, חומרה, משמעות בריאותית וכלכלית לפרט/למשפחה/למערכת הבריאות/
__ולחברה בישראל, סיבות, צורך בצמצום ודרכים לצמצום), וכן הקניית כלים לכשירות
__תרבותית.
ד. מינוי איש מקצוע מתאים אשר יהיה אחראי על תכניות הכשרה תוך שירות ויהווה כתובת
__ותמיכה לאנשי המקצוע בכל מסגרת.

הפריפריה
מהנתונים שנכללו במסמך זה ברור שגם אי־השוויון בבריאות וגם בנגישות ובאיכות של שירותי הבריאות גדול יותר משמעותית בפריפריה הגיאוגרפית של מדינת ישראל. בנוסף נקודת הפתיחה, מבחינה חברתית־כלכלית, הנה גרועה יותר באזורים הרחוקים מהמרכז.
ליתר דיוק, השילוב של מצב בריאות גרוע יותר, שירותי בריאות דלים יותר, ומעמד חברתי־כלכלי נמוך לעומת מרכז הארץ, מוביל בבירור למסקנה שקיימת עדיפות ברורה להתייחסות מיוחדת ודחופה לאזורים אלו.

ההעדפה המתקנת הדרושה צריכה לבוא לידי ביטוי ב:
- תגבור תשתיות השירותים (מיטות כלליות, יחידות מתמחות בבתי חולים).
- שחרור תקנים לפיתוח שירותיים חיוניים (כגון טיפול נמרץ לילדים) החסרים בפריפריה וכן
- להכשרת כוח אדם מקצועי לאיישם.

נוסף לאמצעים התשתיתיים יש לתמרץ אנשי מקצוע איכותיים לעבוד בפריפריה וגם להישאר שם.
הדרך לביצוע היא גם על ידי חלוקה אחרת של המשאבים התקציביים העומדים כיום בידי מערכת הבריאות וגם על ידי הקצאה מכוונת מועדפת לשירותי בריאות בפריפריה.

כללי
- צמצום פערים בבריאות דורש התייחסות רב־מערכתית, ובמיוחד שיתוף פעולה של תחומי
- הבריאות/חינוך/רווחה/אוצר/ הגנת הסביבה/ השלטון המקומי.
- צורך בהקניית ידע ומיומנויות לכלל האוכלוסייה בנושאי בריאות וחולי מגיל צעיר כדי לפתח
- את אחריות האדם לבריאותו.
- צמצום באי־השוויון בבריאות יושג על ידי תכנון משולב של פעולות קידום, מניעה, טיפול
- ושיקום.
- מדיניות של צמצום אי־השוויון תנחה את עבודתם של כל מערכות הבריאות, קופות החולים
- ובתי החולים.

כרופאים בישראל אנו מהווים רק מרכיב אחד מכלל המערכת. יוזמת ההסתדרות הרפואית עשויה להביא לשינוי הנדרש במערכות אחרות ועל ידי כך להביא לצמצום משמעותי באי־שוויון בבריאות. לכן קיים צורך בקביעת מדיניות כוללת בנושא אשר תוביל לפעילות מתואמת של מערכת הבריאות ומערכות אחרות. ההסתדרות הרפואית בישראל תתמוך ותשתף פעולה עם הגורמים הנוגעים בדבר כדי להשיג שיפור בבריאות האוכלוסייה כולה ולצמצם את אי־השוויון בבריאות בישראל.

*מתוך נייר העמדה של הר"י שפורסם בפברואר 2008

נושאים קשורים:  ethics,  הלשכה לאתיקה,  פרופסור אבינעם רכס
תגובות