חדשות

הדיכאון חוזר למרפאה

מאמרו של הפסיכיאטר ד"ר אמיר מנדל

22.02.2011, 13:12

אחרי שנים ארוכות של נתק בין הפסיכיאטריה לשאר מקצועות הרפואה, רופאי המשפחה בישראל לומדים לשוחח עם מטופליהם על מצוקות רגשיות.

בהשוואה לכל המקצועות האחרים, רמת האמון שרוחש הציבור לרופאי המשפחה היא הגבוהה ביותר. למרות זאת, זה שנים ארוכות מתקשים רופאי המשפחה לנהל עם מטופליהם שיחה פשוטה וגלויה בעניין נפוץ וחשוב מאין כמוהו: התחלואה הפסיכיאטרית והמצוקה הקשה שנגרמת בעטיה. לפחות 20% מהחולי במבוגרים נגרמים על ידי תסמונות פסיכיאטריות למיניהן.

המצבים הפסיכיאטריים השונים ובראשם דיכאון גורמים סבל ומצוקה עצומים, מסבים נזק ומביאים לאובדן ימי עבודה ולפגיעה מסיווית ביחסים ובחיי המשפחה. רוב ברור מקרב המודעים לכך שהם סובלים ממצוקה נפשית - כשני שלישים - מעדיפים לקבל עזרה מרופא המשפחה, ולא מגורם אחר. בכל זאת, בפועל, כדי ששיחה טיפולית בין האדם הסובל לרופאו תתרחש ותישא תוצאות, יש לחצות כמה וכמה מחסומים ומחיצות.

בראש רשימת המחיצות עומד המחסום החברתי של הסטיגמה. הפרעה פסיכיאטרית, גם בחברה מתקדמת ונאורה, נתפשת כסוג של פגם שאיננו בדיוק נאות או מכובד. גם אם בשיח הגלוי יש הבנה שתהליכים פסיכיאטריים הם עניין נפוץ, וגם אם תהליכים אלה מתוארים כתוצאה של הפרעה ביוכימית שאין עליה שליטה - מה שמקנה להם לגיטימציה - מתחת לפני השטח הם עדיין מעוררים אי נוחות במטופלים וגם ברופאים. כשם שלמטופל יש קושי להציג תלונה ישירה הנוגעת למצב רוחו, לחיי הרגש שלו או למחשבותיו, גם לרופא יש לא אחת קושי להציג שאלה ישירה המכוונת לבעיה פסיכיאטרית, מחשש ששאלה כזאת עלולה לפגוע בכבודו של המטופל. כך נוצר מחסום של שפה, שמשבש את תהליך האבחון.

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (אילוסטרציה)

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (אילוסטרציה)

מחסום השפה מוקצן עקב ההתרחקות שהיתה לאורך רוב המאה העשרים בין הפסיכיאטריה לשאר תחומי הרפואה. בחלק מהאחריות לניכור הזה נושא אדם חשוב ומוערך מאוד, בצדק, ושמו זיגמונד פרויד. למרות מה שמתואר כאופי ספקני ומדעי שהיה חלק בלתי נפרד מאישיותו, פרויד נשא את הפסיכיאטריה אל המחוזות המרתקים והנועזים של הפסיכואנליזה.

תלמידיו, שהרחיקו לכת הרבה יותר ממנו, העמיקו בתפישה הפסיכואנליטית במידה שהרחיקה אותם מאוד מדיסציפלינות מדעיות, מחישובים סטטיסטיים יבשים ומאיסוף ראיות. שאר ענפי הרפואה, שהתעקשו לדבוק כמיטב יכולתם בגישה שקרובה יותר לתפישות מדעיות, דחו את החשיבה הפסיכואנליטית והתרחקו מהפסיכיאטריה, שממילא היתה נגועה מראש בסטיגמה. כך, למרות החשיבות העצומה שהפסיכואנליזה רכשה לעצמה בתרבות, בשפה ובאמנות, ואף ששינתה לחלוטין את דפוסי החשיבה והדיבור בעולם המערבי, דווקא בתחומי המקצוע היא יצרה ריחוק ונתק בין הפסיכיאטריה לשאר ענפי הרפואה. במובנים מסוימים, היא אף האטה את התקדמותה.

גשר אל הנפש

דרכה של הפסיכיאטריה חזרה אל הזרם המרכזי של הרפואה נסללה בהדרגה, בעיקר בשני נתיבים: פיתוח טיפולים ביולוגיים תרופתיים יעילים וזמינים, ועמם התפתחות של גישה מדעית ומחקרית סטנדרטית מהסוג הנקוט בכל תחומי הרפואה, כגישה להתמודדות גם עם סוגיות פסיכיאטריות. גישה מדעית ומחקרית אינה מבטלת ראייה רב מקצועית ואינה מצמצמת את התפקיד השמור למקצועות כפסיכולוגיה או עבודה סוציאלית בתחומי בריאות הנפש, אבל היא מאפשרת את הדיאלוג עם שאר עולם הרפואה.

כניסתן של תרופות בטוחות ונגישות מאוד לטיפול בדיכאון ובהפרעות חרדה, הופכת את משרדו של רופא המשפחה לזירה המתאימה ביותר לטיפול הראשוני בהפרעות אלה. כדי שהטיפול יתממש, דרוש אבחון נאות. לשם כך צריך להיבנות גשר מעבר למחסומי השפה והסטיגמה ומעבר לקושי הרגשי המשותף, המפריע לדון בנושא בפתיחות.

בישראל, באופן מרשים, קופות החולים הן הנושאות את דגל תהליך השינוי החברתי והמקצועי. שלוש מהן - כללית, מכבי ומאוחדת - מתהדרות בתהליכים מובנים, מעמיקים וארוכי טווח שכוונתם לשפר את איכות האבחון והטיפול בתחלואה פסיכיאטרית - בראש וראשונה דיכאון - שחבריהן מקבלים כשהם מגיעים לביקור אצל רופאי המשפחה.

למרות החשדנות הנהוגה כיום כלפי הקופות, התבוננות מעמיקה בתהליכים הללו מראה שהם לא נועדו לחסוך בהוצאות ולחסום את דרכם של מטופלים למומחים או לטכנולוגיות יקרות, וגם אג'נדות מינהלתיות נסתרות אינן עומדות מאחוריהם. התהליכים האלה תוכננו כדי לקדם את הטיפול הרפואי ולחולל בו שינוי יסודי ורב ערך: לאפשר קיום שיחה על מצוקה נפשית בחדרו של רופא המשפחה ולהעצים את יכולתו לטפל בה, כדי לשפר את איכות האבחון והטיפול בהפרעות פסיכיאטריות ברפואה הראשונית.

ביסודם של תהליכים אלה עומדת ההנחה שרוב התחלואה הפסיכיאטרית בקהילה ממילא באה לביטוי אצל רופא המשפחה. שיפור הטיפול שמעניקים רופאי המשפחה פירושו התקדמות ניכרת באיכות הטיפול הרפואי בכלל, וגם באיכות החיים של הציבור. בצעד פשוט ואמיץ זה מסתמנות דווקא קופות החולים כמי שמתכוונות לחולל שינוי רדיקלי ברפואה הציבורית, בתהליכי עומק ובלי הרבה רעש, היות שמדובר בתחום הפסיכיאטרי שאיננו מקנה נקודות פרסום רבות.

בקופת חולים כללית הונהג תהליך מסיווי, מאורגן ושיטתי. התהליך נסמך על המבנה הארגוני של הקופה, שבתשתיתו עומדים סניפי המרפאות. העיקרון המנחה היה, שרופאי המשפחה הם המובילים. הפסיכיאטריה הצטרפה כגוף מסייע. התהליך לא כוון להעמיס מטופלים חדשים על רופאי המשפחה, אלא לשכלול התקשורת עם מטופלים שממילא מגיעים למרפאה כשהם סובלים ממצוקה נפשית.

בלב התהליך עמד המאמץ להפחית את חששם של רופאי המשפחה מפני התמודדות עם מצבים פסיכיאטריים בקליניקה שלהם. הם צוידו בשאלונים מובנים, שמקלים על האבחון, אבל עברו גם מערכת של התנסויות, שיחות וסדנאות שנועדו לצמצם את הקושי שהם חשים בבואם לשכנע מטופלים להתייחס למצבים פסיכיאטריים.

כן נבנה מערך של יועצים פסיכיאטריים, שבינם לבין רופאי המשפחה יש היכרות אישית ויחסי אמון ראשוניים. רופאי המשפחה מרגישים שיש להם גיבוי כשעליהם להתמודד עם מצבים פסיכיאטריים ואינם חוששים להיקלע לבדם למקומות שבהם לא יידעו כיצד לעזור למטופל. הכללית, שהתחילה את התהליך ב-2005, התמודדה גם עם החשש של רופאי המשפחה מכך שטיפול בסוגיות פסיכיאטריות צורך זמן רב ויוצר עיכוב ועומס במרפאות הראשוניות, העמוסות ממילא. רופאי המשפחה למדו לנהל גם את המפגש הפסיכיאטרי באופן מבוקר, ולעתים מפוצל, כמו רוב המפגשים ברפואה הראשונית.

ב-2007 פירסמה קופת חולים כללית הנחיות קליניות לטיפול בדיכאון והתחילה בהערכת התוצאות. עד כה נראה שהתהליך נושא פירות מרשימים בכל קנה מידה. המטפלים מדווחים על שביעות רצון גבוהה, ונראה שנרשמו תוצאות טיפוליות דרמטיות. עלייה משמעותית נרשמה בטיפול בתרופות נוגדות דיכאון. לפי הנתונים, במרפאות הכללית השימוש בתרופות אלה מתקרב למה שידוע כצורך של האוכלוסייה. נתון מרשים נוסף, ובעל משמעות רבה, מצביע על ירידה ניכרת בצריכה של תרופות הרגעה. אלה ניתנות כטיפול לטווח קצר במקרים שבהם הדיכאון אינו מטופל כראוי, ונזקיהן מרובים.

פסיכותרפיה לרופאים

על תוצאות טיפוליות דומות מדווחת קופת חולים מכבי, שביצעה תהליך שונה, שגם הוא נגזר מהמבנה הארגוני שלה. מכבי היא קופת החולים היחידה שיש לה מדד רשמי הבודק את איכות הטיפול בדיכאון ונותן לרופאים משוב על המדידה. גם התהליך שהנהיגה מכבי נועד בעיקרו להסיר את המחסומים הרגשיים המפריעים לרופאי המשפחה לנהל עם מטופליהם שיחה על מצבים פסיכיאטריים.

בבדיקה הראשונית שערכה מכבי התברר שרוב הרופאים הראשוניים אינם מתקשים לאבחן דיכאון. אין להם בעיה של ידע בתחום הפסיכיאטרי, אבל הם חוששים לשוחח עם המטופל על דיכאון, כדי שלא להרגיזו, להעליבו או להבריח אותו. סדרה של תהליכים סדנאיים, ועבודה מתוחכמת בסימולציות, איפשרו לרופאי המשפחה של מכבי לשכלל את יכולתם לנהל דיאלוג עם המטופל על מה שהיה נוכח בחדר, אבל לא עלה בשיחה.

נוסף על כך נקטה מכבי צעד מתקדם במיוחד והציעה לרופאי המשפחה קורס בסיסי בפסיכותרפיה קוגניטיווית - סוג של טיפול בשיחות, שידוע כיעיל במיוחד לטיפול בחולים הסובלים מדיכאון. כך ניתן בידי רופאי המשפחה כלי טיפולי נוסף, שעשוי לעזור לחלק מהמטופלים ושמאפשר להם להרגיש חזקים יותר כשעליהם להתמודד עם סיטואציה של מצוקה נפשית. הקורס בפסיכותרפיה קוגניטיווית זכה להיענות מצוינת, שמראה עד כמה התפקיד ההוליסטי קוסם לפחות לחלק מרופאי המשפחה. כאמור, גם במכבי הצטברו דיווחים על שביעות רצון גבוהה ושיפור בתוצאות הטיפוליות.

מונעת על ידי אותם צרכים ותובנות, אירגנה קופת חולים מאוחדת תהליך שעיקרו בנייה של צוותים רב מקצועיים, שמתרכזים סביב רופא המשפחה. גם כאן הכוונה העיקרית היא לשפר את המיומנות של רופא המשפחה לטפל במטופלים שממילא מגיעים למרפאה שלו. ימי עיון, תהליכי עדכון ושיחות בפורומים רב מקצועיים נערכו עם הרופאים ובקבוצות רב מקצועיות. התקיימו גם דיונים משותפים על מקרים, כדי לצמצם מיתוסים, לערער סטיגמות ולבנות קשר ייעוצי קבוע על בסיס היכרות אישית, חלקו און-ליין. במאוחדת שולבו בתהליך גם פסיכולוגים רפואיים ואחיות, וגם בקופת חולים זו הדיווחים הראשוניים על שביעות הרצון של הרופאים טובים.

מוזר שתהליך זה, שנועד להביא לשיפור השירות הרפואי, עורר פה ושם התנגדות. המתנגדים טענו שדיכאון ומצבים פסיכיאטריים אחרים אינם מצבים רפואיים, או שרופא המשפחה איננו האדם הנכון ללוות את מטופליו בסיטואציות רגשיות מורכבות כאלה. נראה שהניסיון לחולל רפורמה בבריאות הנפש, שממילא מתקדם בעצלתיים, ועיקרו נורמליזציה של הפסיכיאטריה והפיכתה לחלק משירותי הרפואה שכל אדם מקבל בזכות ולא בחסד, עדיין לא זכה להצלחה בכל מקום.

דווקא קופות החולים, שאמורות לשאת בנטל, נראות כמי שמיטיבות להבין את התהליך ואת הצורך בטיפול רפואי אינטגרטיווי. רופא המשפחה, שמלווה את מטופליו בכל תחומי חייהם, כולל הרגישים והמשמעותיים ביותר, הוא בוודאי גם האדם המתאים ביותר להיות המטפל הראשוני במצוקות פסיכיאטריות, שהן התחלואה הכרונית הנפוצה ביותר. בלי לבטל את תפקידם של מקצועות אחרים במצבים שבהם הם נדרשים, העמקת היכולת של רופא המשפחה, ומודעות המטופל לכך שהוא הכתובת הראויה, היא הדרך היעילה ביותר להגיע לטיפול מהיר ונאות בבעיות כמו דיכאון, כשהן בראשיתן.

*הכותב הינו פסיכיאטר
*פורסם לראשונה בחודש מרץ בעיתון "הארץ" ומופיעה באתרנו באישור מחבר המאמר ועיתון "הארץ".

הערת עורך האתר ד"ר יוליאן יאנקו: אני מברך את עמיתי, הד"ר אמיר מנדל, על הכתבה המעניינת ועל סגנון כתיבתו החד והבהיר.

בקוראי את הכתבה התעוררו אצלי שתי התנגדויות משמעותיות:
אני מסופק אם יש לרופא המשפחה זמן לאבחן דיכאון, לשלול סיבות גופניות אפשריות להתפתחות הדיכאון, לברר האם המטופל למעשה פסיכוטי או ביפולרי, להמליץ על תרופה נוגדת דיכאון וגם להסביר על תופעות הלוואי האפשריות של התרופה, וזאת כשיש לו עשר או עשרים דקות וכשהוא במקביל מביט בצג המחשב ורושם את תמצית הביקור במחשב.

אני סבור שאין די בסדנה ומספר הרצאות כדי ללמוד מה שמתמחה בפסיכיאטריה לומד תוך 3-5 שנים, דהיינו את כל הליך איסוף האינפורמציה, הראיון הקליני, האבחון המדוקדק (בשונה מאבחנה של סוכרת שנקבעת על סמך בדיקות מעבדה), המבט הקליני, האינטגרציה, היכולת להתערבות טיפולית (מעבר למתן התרופה) והבחירה הנכונה בתרופה נוגדת דיכאון. מדובר בניסיון שצברנו במשך שנים ממטופלינו ומהמורים שלנו וספק בעיני באם ניתן להעביר אותו בקלות שכזו לרופאים שמצופה מהם לשלוט ב"רוב שטחי הרפואה".

זכור לי שרופאים עמיתים היו מבקשים בעבר יעוץ לנבדק שסובל מ"הפרעה פסיכיאטרית" או עבור נבדק שנוטל "תרופות אנטי-פסיכיאטריות". כוונתם היתה טובה ויתכן שבעשרים השנה האחרונות אכן חלה התקדמות בנושא זה. אולם, אני מציע לנהוג בזהירות. אני לומד בכל יום דברים חדשים בנושא הטיפול התרופתי במטופלים עם דיכאון (למשל לגבי תופעות לוואי או על השפעת תחלואה בציר II על התגובה לטיפול). הנושא של טיפול בדיכאון אינו פשוט כלל וכלל ואני מציע לדון בנושא זה לעומק.

נושאים קשורים:  חדשות,  דיכאון
תגובות