חדשות

רפואה פנימית: להציל את המלכה

הרפואה הפנימית, שנחשבה שנים רבות למלכת הרפואה, נמצאת במצוקה. שילוב של העדר תקנים, מחסור בתקציבים ופיצול למקצועות–על נוגס ביוקרתה ומאיים על עתידה. איך מתמודדים עם המצב הקיים, והאם יש באופק פתרון כולל

14.01.2011, 16:51

פרופ' שמואל אורן, בן 62, עדיין זוכר את הימים הטובים. "כשסיימתי את לימודי הרפואה שלי בחיפה", הוא נזכר, "הרפואה הפנימית נחשבה לאחד המקצועות הרפואיים המבוקשים ביותר. היא היתה אפופת הילה של יוקרה. היום כמובן המצב שלה שונה לחלוטין. רק מי שאין לו ברירה הולך להיות רופא פנימי".

פרופ' ביטרמן: "בארה"ב מעודדים להעמיק ברפואה הפנימית" צילום: יונתן בלוםפרופ' ביטרמן: "בארה"ב להעמיק ברפואה הפנימית." צילום: יונתן בלום

פרופ' ביטרמן: "בארה"ב מעודדים להעמיק ברפואה הפנימית" (צילום: יונתן בלום)

פרופ' אורן, מנהל מחלקה פנימית א' בבית החולים הממשלתי ברזילי באשקלון, צבר עשרות שנים של עבודה כרופא פנימי בתפקידים שונים בבתי חולים שונים - חלקם במרכז הארץ וחלקם, כמו בית החולים שבו הוא עובד עכשיו, בפריפריה. התהליך שהפך את הרפואה הפנימית מ"מלכת הרפואה" (כפי שכונתה בפי כל עד שנות ה־80) ל"מקצוע במצוקה" (כפי שהוגדרה בעשור האחרון בכמה דוחות רשמיים) הוא הידרדרות, שלדעת פרופ' אורן טרם הגיעה לסיומה. "אני הרבה שנים במערכת, ואני מכיר הרבה מחלקות פנימיות בהרבה בתי חולים", הוא אומר כשנימת ייאוש ניכרת היטב בקולו. "אני מאוד מודאג, כי אני רואה את הכיוון ואני מבין שמדובר בתהליכים שמובילים להרס מצטבר של המערכת". כשהוא מתבקש לפרט את מצוקותיה העיקריות של הרפואה הפנימית, אומר פרופ' אורן ש"יש כל־כך הרבה מצוקות, שקשה לדעת מאיפה להתחיל".

שינוי לרעה
מרבית המצוקות הללו מפורטות בנייר עמדה ארוך שהוכן לפני שנים אחדות על־ידי ההסתדרות הרפואית והאיגוד הישראלי לרפואה פנימית. "המערכת האשפוזית במדינת ישראל עומדת על סף תהום", נכתב שם בהקשר למצבן של המחלקות הפנימיות בבתי החולים. "ישנה תמימות דעים במערכת הבריאות כי על מנת לפתור את הבעיה הקשה – המתבטאת הן בפגיעה בכבוד האדם, הן בפגיעה אמיתית ביכולת הרופאים להעניק את הטיפול לחולים, והן בסבל גובר והולך של חולים ומשפחותיהם עד כדי סיכון ממשי לחיי אדם – יש לבצע שינויים משמעותיים, שחלקם ייתנו אותותיהם רק לאחר שנים רבות".

נייר העמדה הזה, שהוגש לאחת מהוועדות הרבות שהתבקשו בעשור האחרון "לגבש מדיניות אשפוז לאומית", נכתב לפני שש שנים. "שום דבר לא השתנה מאז", אומר פרופ' חיים ביטרמן, יו"ר האיגוד לרפואה פנימית. "ואם משהו בכל זאת השתנה, אז השתנה לרעה".
המסמך מתאר את המציאות הקשה וכן מנסה לעמוד על שורשי התהליכים שהובילו להיווצרותה. "המצב המחריד של אשפוז חולים במסדרונות ללא תנאים מינימליים של פרטיות, שמירת כבוד החולה או אפשרות אמיתית לתת טיפול בסטנדרט נאות", כתוב בו, "נובע מאחוזי התפוסה הגבוהים, אשר עומדים בממוצע שנתי על כ־110%. בתקופות מסוימות העומס מגיע לממדים דמיוניים של 150% ואף 170%. מצב זה בא לידי ביטוי במחסור פיזי של מקום, מחסור של מיטות, מחסור חמור בכוח־אדם רפואי וסיעודי, ומחסור בציוד רפואי".

המצב הזה, טוען גם היום האיגוד לרפואה פנימית, הוא תוצאה של מדיניות מכוונת ורבת־שנים, שמטרתה להקטין את היחס בין מספר המיטות הפנימיות לגודל האוכלוסיה. היחס הזה, שבשנת 1970 עמד על 3.27 מיטות לכל אלף תושבים, ירד ב־2003 ל־2.1 מיטות. הנתון הזה מקבל חומרה יתרה על רקע תהליך ההזדקנות המואץ העובר על אוכלוסיית ישראל. "מספרם של בני 65 ומעלה באוכלוסיה עומד היום על 650 אלף איש, המהווים כמעט 10% מאוכלוסיית המדינה", כתוב בנייר העמדה. "על־פי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, יעלה מספרם ל־1,045,000 איש בשנת 2020, שיהוו כ־12% מהאוכלוסיה במדינה".

התהליך הזה משפיע ישירות על המחלקות הפנימיות של בתי החולים. פרופ' אבי פורת, שניהל במשך 15 שנים מחלקה פנימית בבית החולים סורוקה בבאר־שבע ומונה לאחרונה למנהלה הרפואי של מכבי שירותי בריאות, אומר שגילם הממוצע של המאושפזים במחלקה שניהל, שבתחילת עבודתו בה עמד על 63, טיפס בסופה ל־70.
העלייה בגיל המטופלים שינתה כמובן את אופי מחלותיהם. יותר ויותר חולים מגיעים למחלקות הפנימיות במצב מורכב יותר ויותר, שהוא תוצאה של שילוב מחלות באיברים שונים. שיעור המאושפזים הנזקקים להנשמה עולה אף הוא בהתמדה. ואף־על־פי־כן, שהייתו הממוצעת של החולה בבית החולים מתקצרת בהתמדה, לדברי פרופ' פורת, "מ־12 יום לפני 20 שנה לארבעה ימים עכשיו".

הסיבות לכך מגוונות – המחסור במיטות, מצוקת כוח־האדם, לחציהן של קופות החולים המממנות את האשפוזים – אך התוצאה אחידה. "החולים עוזבים את המחלקות במצב שבו לא החלימו לחלוטין", כתוב בנייר העמדה של הר"י והאיגוד לרפואה פנימית, "והדבר מביא באופן ישיר לתופעת הדלת המסתובבת, שבה חוזרים אותם מאושפזים עצמם, עם אותה בעיה אשר לא נפתרה באופן מלא, וממלאים שוב את המיטות. הבעיה הרפואית אינה נפתרת באופן מלא, והבעיה האשפוזית הופכת למצוקה של מדינה שלמה".

פיקציית התקנים
שורשי המצוקה הזאת נעוצים בעובדה, שהתקנים שלפיהם פועלות כל מחלקות האשפוז בבתי החולים הממשלתיים והציבוריים בישראל נקבעו לפני למעלה מ־30 שנה, כמעט שלא עודכנו מאז והפכו, בלשונו של נייר העמדה, ל"פיקציה". "המצב הקיים היום", כתוב שם, "מלמד על פער בין המיטות בתקן למיטות בפועל. בעוד מספר המיטות בפועל בכל מחלקה הינו בשיעור של מעל ל־100% מהתקן הראוי, הרי שכמות כוח־האדם אינה גדלה בהתאם, שכן היא נקבעת על־ידי 'מספר המיטות התקניות' (...) כתוצאה מכך, הרופאים אחראים על חולים רבים מדי, ובמקום שכל רופא יהיה אחראי לעד חמישה־שישה חולים, הרי שבפועל הרופא אחראי על 11 חולים ולמעלה מכך".

אל ההעדר הכרוני של תקינה מעודכנת נוספו לאורך השנים כמה החלטות ספציפיות, שהחמירו עוד את מצבן של המחלקות הפנימיות. ב־1997, למשל, החליט מנכ"ל משרד הבריאות דאז, פרופ' גבי ברבש, להקצות 350 "מיטות תקניות" חדשות, שיועדו ל־11 מחלקות פנימיות של 11 בתי חולים שונים. "פרופ' ברבש הבין את חומרת המצב במחלקות הפנימיות וקיבל החלטה שיכולה היתה להקל אותו", משחזר פרופ' ביטרמן. "מה שקרה בפועל הוא שהתקנים האלה, שנועדו במפורש למחלקות הפנימיות, נוצלו על־ידי הנהלות בתי החולים למטרות אחרות. פה הקצו אותם למכון חדש, ושם הקצו אותם ליחידה חדשה".

מכה נוספת הונחתה על המחלקות הפנימיות כעבור שלוש שנים, כאשר נחתם ההסכם הקיבוצי, הקובע כי כל מתמחה יהיה רשאי ליום חופשה בסיומה של כל תורנות לילה במחלקה פנימית. מתן החופשה לא לווה בעדכון התקנים, והתוצאה, על־פי נייר העמדה, היא ש"לכל מחלקה חסרים בפעילותה היומיומית, בממוצע, לפחות שני מתמחים". בתשע השנים שחלפו מאז נחתם ההסכם לא נעשה דבר לתקן את המצב. בין השאר, הוועדה הציבורית לבחינת הרפואה הציבורית ומעמד הרופא בה, שבראשה עמד סגן שר האוצר לשעבר עדי אמוראי, המליצה ב־2002 (אחרי שהגדירה את הרפואה הפנימית כ"מקצוע במצוקה") לערוך רוויזיה יסודית בכל סוגיית התקנים במחלקות הפנימיות. המלצתה נותרה באחת המגירות באוצר.

המציאות שנוצרה עקב כך היא בלתי נסבלת. בבתי החולים ברחבי הארץ יש כמאה מחלקות פנימיות, ובהן כ־4,000 מיטות אשפוז. חישובים שנערכו באיגוד הישראלי לרפואה פנימית העלו, כי כדי להוריד את התפוסה השנתית הממוצעת בהן, העומדת היום על כ־110%, לתפוסה סבירה של כ־90% נדרשות כ־800 מיטות נוספות. העלאת תקופת השהייה הממוצעת של החולה מארבעה לחמישה ימים דורשת, על־פי החישובים הללו, כאלף מיטות נוספות. חישובים נוספים מראים כי כבר היום, עוד לפני הוספת 1,800 המיטות הללו, חסרים במחלקות הפנימיות כ־500 רופאים.

מתמחים בבודדת
אך לא כל מצוקותיה של הרפואה הפנימית נובעות מהעדר תקנים או תקציבים. חלקן נובעות דווקא מהתפתחויות מקצועיות שפקדו את עולם הרפואה בעשורים האחרונים, ובמיוחד מתהליך ההתמקצעות שמאפיין את הרפואה בכלל ואת הרפואה הפנימית בפרט. במסגרת התהליך הזה התפתחו בתוך הרפואה הפנימית ענפי רפואה, המתמחים באיבר בודד בגוף, במחלה בודדת או בתופעה בודדת. התפתחות המקצועות הללו (גסטרו־אנטרולויה, נפרולוגיה, ראומטולוגיה, טיפול בסוכרת וכו') מאיימת להותיר את הרפואה הפנימית כענף העוסק "בכל השאר", דהיינו בכל אותם חולים ומחלות שאינם מציבים אתגרים מקצועיים מיוחדים בפני הרופאים. תהליך זה פוגע, כמובן, ביוקרתה של הרפואה הפנימית ומרתיע רופאים צעירים מהצטרפות לשורותיה.

מספר המתמחים ברפואה פנימית בישראל לאורך השנים

"הרפואה הפנימית עוסקת בטיפול כוללני בחולים מבוגרים, שבדרך־כלל לוקים בשילוב של כמה מחלות ומצבים רפואיים", מסביר פרופ' ביטרמן. "בניגוד להתמחויות־העל, העוסקות בקבוצת מחלות אחת של איבר אחד בגוף, ההכשרה והיכולת של הרופא הפנימי והמחלקה הפנימית ממוקדות בהסתכלות הכוללת על החולה ובגישה משולבת, החותרת למציאת פתרון נכון ומאוזן של מכלול הבעיות הרפואיות שמהן הוא סובל, ומטפלת גם ביחסי הגומלין ביניהן. תהליך ההתמקצעות, התפתחותן של התמחויות־העל וההתמקדות במחלה אחת, שללא ספק קידמו את הרפואה המודרנית בצורה משמעותית ביותר, הותירו חולים מבוגרים רבים ללא מענה ראוי לשילובים שכיחים של פתולוגיות רפואיות. המענה הזה ניתן בעבר, וממשיך להינתן גם היום, על־ידי הרופא הפנימי".

השילוב בין שני התהליכים הללו – התמקצעות הרפואה הפנימית והזדקנות האוכלוסיה – יצר מצב מסוכן: בעוד שגדל מספר החולים הזקנים והזקנים מאוד, הסובלים ממחלות מורכבות והזקוקים לכן לטיפול משולב שיכול להינתן רק במחלקה פנימית – תהליך ההתמקצעות פגע ביוקרתה של הרפואה הפנימית, יצר לה דימוי של מקצוע מיושן המשמש לא יותר מעמדת זינוק לעבר התמחות־העל, ומאיים לרוקן את המחלקות הפנימיות העמוסות ממתמחים מוכשרים ובעלי שאיפות התקדמות.

המודל האמריקאי
מצב זה נוצר גם במדינות אחרות בעולם, אומר פרופ' ביטרמן, "אבל במדינות כמו ארה"ב או גרמניה כבר קראו את המפה, ראו את הכתובת על הקיר ושינו את המדיניות בהתאם. בישראל, לעומת זאת, מערכת הבריאות דווקא מתעקשת לחזור על כל טעויותיה ואולי גם להעצים אותן". פרופ' ביטרמן מציע לחקות את מערכת הבריאות האמריקאית, שהפנימה זה כבר את הצורך בהכשרת רופאים פנימיים מיומנים, והצמיחה את ההתמקצעות החדשה המכונה בארה"ב "הוספיטליזם" (מלשון הוספיטל – בית חולים).

"ההוספיטליסט", מסביר פרופ' ביטרמן, "הוא רופא שסיים התמחות ברפואה פנימית וממשיך לעסוק במקצוע זה בתוך בית החולים. המערכת בארה"ב מעודדת היום את המומחים ברפואה פנימית לא להמשיך ולפצל את תחומי ההתמחות שלהם ולא להתמחות במקצועות־על, אלא דווקא להעמיק את ההתמחות ברפואה פנימית. זו מעין חזרה לערכי הבסיס של הרפואה, שבמסגרתה בתי החולים האמריקאיים חוזרים להקים מחלקות פנימיות, שרק נקראות בשם אחר – מחלקות הוספיטליסטיות".

תהליך אחר, שאפשר ללמוד גם ממנו, התרחש בגרמניה. "תהליך ההתמקצעות שם לבש בעבר צורה קיצונית במיוחד", מספר פרופ' ביטרמן, "שהובילה לביטולה המוחלט של ההתמחות ברפואה הפנימית, והותירה בפני הרופאים החדשים את האפשרות להתמחות במקצועות־על בלבד. זה יצר כאוס בכל מערכת הבריאות, ובמיוחד במערכת האשפוז. בסופו של דבר ההסתדרות הרפואית הגרמנית הבינה את הטעות שעשתה ואת השלכותיה על רמת הרפואה בגרמניה, והחזירה את המצב לקדמותו".

פרופ' ביטרמן אינו סבור שטעות כזאת עתידה להיעשות גם בישראל. לדבריו, ההסתדרות הרפואית, שהמועצה המדעית שלה היא המוסמכת לקבוע את ההתמחויות, "מבינה את חומרת הבעיה וערה להשלכותיה". גם פרופ' פורת, המנהל הרפואי של מכבי שירותי בריאות, מתנדב להשיא עצה בתחום הזה למועצה המדעית של הר"י: "אני מציע למועצה לשקול את פתיחתו של מסלול התמחות ברפואה פנימית קהילתית, ולנהוג כלפי הרפואה הפנימית כפי שנהגו כלפי רפואת הילדים, שלגביה כן השכילו להתוות מסלול להתמחות מיוחדת ברפואה קהילתית". פתיחת מסלול התמחות כזה תתרום, לדעתו, תרומה משמעותית לקידום הרפואה הפנימית בקהילה ולשיפור הקשר בינה לבין הרפואה הפנימית בבתי החולים.

את המחמאות שחלק להסתדרות הרפואית פרופ' ביטרמן אינו מוכן לחלוק "למערכות השלטוניות" בישראל, אשר לדבריו "מפיקות לקחים באופן איטי ומתקשות בהבנת הנקרא ובפענוח הכתובות שעל הקיר". הוא משוכנע, ש"גם במערכת הבריאות הישראלית יבינו את מה שהבינו בארה"ב ויחזרו בסופו של דבר לטפח את אותו 'זן נכחד של רופאים', שעוסקים ברפואה הפנימית הקלאסית 'במקום לעסוק בצ'ופצ'יק של הקומקום הקרדיולוגי'. אני מעריך שבמשרד הבריאות יבינו את הצורך הזה רק כאשר באמת כבר לא תהיה שום ברירה".

מחיר הלחץ
עד אז יימשך המצב שמנהלי המחלקות הפנימיות מתארים כמציאות קשה המולידה סיטואציות ותוצאות בלתי רצויות. "כתוצאה מהעומס הבלתי נסבל במחלקות אנחנו, הרופאים הפנימיים, הופכים לפחות ופחות קשובים לחולים, וזה מוביל בהכרח גם לטעויות רפואיות", אומר ד"ר זאהר עזאם, מנהל מחלקה פנימית ב' בבית החולים רמב"ם, המשמש גם מרצה בכיר בפקולטה לרפואה של הטכניון בחיפה. "עתידה של הרפואה הפנימית בארץ, אם להשתמש בלשון המעטה, הוא לא ממש מזהיר".

"העלייה בתוחלת החיים היא כמובן דבר מבורך", אומר ד"ר עזאם, "אבל היא כרוכה מבחינתנו בהרבה מאוד בעיות. חלק ניכר מהחולים מגיעים אלינו במצב סיעודי, וזקוקים להשגחה מיוחדת ולפעמים אפילו להשגחה צמודה. במחלקות כמו שלנו, שסובלות ממחסור קשה בכוח־אדם רפואי וסיעודי, זה מטיל עלינו עומס עצום, שיכול גם לגרום לטעויות. וגם אם אין טעויות, ברור שהטיפול איננו אופטימלי".

"פציינטים בני 80 ומעלה", מפרט ד"ר עזאם את הבעיות הנגזרות מהזדקנות האוכלוסיה, "סובלים בדרך־כלל ממכלול של מחלות מורכבות. רבים מהם, בין 10% ל־15%, בהערכה זהירה, נזקקים ל'טיפול מוגבר', שהוא מעין טיפול נמרץ בתחום הרפואה הפנימית. לכן בתי החולים חייבים כבר עכשיו להתחיל להיערך להקמת יחידות לטיפול נמרץ פנימי שיוקמו ליד המחלקות הפנימיות – אחרת המחלקות עצמן לא יצליחו בעתיד להתמודד עם מספרם ההולך וגדל של החולים האלה". לדברי ד"ר עזאם, "בבית החולים סורוקה בבאר־שבע כבר הוקמו יחידות כאלה, ואצלנו ברמב"ם זה כבר בתכנון".

לכך נוספת עוד בעיה, הנובעת מהמציאות הכלכלית־חברתית של השנים האחרונות. לדברי ד"ר עזאם, "קופות החולים מפעילות בקרים, שתפקידם להסתובב במחלקות ולדרוש הסברים על אורך האשפוזים: 'למה החזקתם אותו חמישה ימים?' או 'למה לא שחררתם אותו אחרי יומיים?'. זה יוצר כמובן לחץ לקצר את האשפוזים, וככל שהאשפוז מתקצר, כך מתקצר גם פרק הזמן שהרופא יכול להקדיש לשיחה עם החולה. השיחה חשובה, כי היא הדרך הטובה ביותר לשאוב ממנו מידע על מצבו. האלטרנטיבה לשיחה ארוכה ונינוחה היא לשלוח אותו לעוד ועוד בדיקות".
אלא שריבוי הבדיקות כרוך בהכרח גם בביצוע בדיקות מיותרות, וכל בדיקה מיותרת עלולה גם לגרום לחולה נזק מיותר. לריבוי הבדיקות יש, לדברי ד"ר עזאם, השלכה שלילית נוספת: "האשפוז, שבעבר סיפק לחולה מנוחה פיזית ונפשית מסוימת, הפך להיות עבורו טרטור בלתי פוסק, והוא חוזר הביתה מותש לחלוטין".

פרופ' פורת מודה שיש לקופות החולים אינטרס כלכלי לקצר ככל האפשר את משכי האשפוזים, אך טוען שלקיצורם יש גם סיבות מקצועיות רבות. "הכנסת טכנולוגיות אבחון וטיפול מהירות ואפקטיביות יותר", הוא אומר, "מאפשרת לבצע בשעות אחדות את אותם אבחונים שעבורם נדרשו בעבר שלושה או ארבעה ימים".

כיסאות מוסיקליים
"המחלקות הפנימיות", אומר פרופ' מיכה רפופורט, מנהל מחלקה פנימית ג' בבית החולים אסף הרופא בצריפין, "נהיו כל־כך לא־אטרקטיביות, עד כי ועדות האיתור כבר מתקשות למצוא להן מנהלים טובים. שכבת המנהלים, שהיא כבר מזמן שכבה דקה למדי, הולכת ונעשית דקיקה יותר ויותר משנה לשנה. זו תופעה שלא מרבים לדבר עליה, אבל כל מי שעוסק ברפואה פנימית מכיר אותה היטב". הדבר עולה מחדש, לדבריו, בכל ועדת איתור המחפשת מועמדים. "היום כבר קשה מאוד לאתר מועמד שיהיה גם קלינאי מעולה, גם חוקר בעל שם, גם מרצה בעל ניסיון וגם ירצה לנהל מחלקה פנימית".

לדברי פרופ' רפופורט, הקושי לאתר מועמדים לתפקידי ניהול בכירים יצר מעין משחק של כיסאות מוסיקליים: "בתי החולים, שאינם מצליחים להצמיח בתוכם מנהלים טובים, עסוקים כל הזמן בלמשוך מנהלים זה מזה. זהו תהליך מסוכן, שמייצר מעגל קסמים. מחלקה שאין לה מנהל טוב הופכת למחלקה לא־אטרקטיבית, ומחלקה לא־אטרקטיבית מפסיקה למשוך אליה מתמחים". הוא מתקשה להבין מדוע רופאים מוכשרים נרתעים מליטול על עצמם את ניהול המחלקות. ייתכן שאת התשובה, או לפחות את חלקה, יכול לספק פרופ' פורת: "רופאים פנימאים מתמנים ליותר ויותר תפקידי ניהול בכירים בקופות החולים. זאת משום שלרופא הפנימי יש ראייה כוללת ורחבה יותר מאשר למומחים בתחומי הרפואה הספציפיים".

פרופ' אורן מוסיף, כי בבתי החולים הפריפריאליים הקושי למשוך רופאים מוכשרים ניכר כבר בתחום המתמחים. "בבתי החולים בפריפריה אפשר למצוא את כל המצוקות של הרפואה הפנימית במרכז הארץ, רק בצורה הרבה יותר קיצונית. בוגרי הפקולטות הישראליות לא רוצים לבוא אלינו", הוא אומר. "הם מסיימים את הלימודים בבאר־שבע ובורחים למרכז או לחוץ לארץ".
"כל התופעות הללו צריכות להדאיג אותנו, כי הרפואה הפנימית ממלאת תפקיד חשוב בחינוך הרופאים החדשים", אומר ד"ר עזאם. "לא סתם קוראים לרפואה הפנימית מלכת הרפואה.

המחלקות הפנימיות הן המקום שבו הסטודנט לרפואה אמור לקבל את עיקר הידע שלו, המקום שבו אמור להתחנך דור העתיד של הרופאים. בניגוד למחלקות של מקצועות־העל, שם הסטודנט רואה רק את הלב או את הריאות, במחלקות הפנימיות הוא לומד להסתכל הסתכלות מרחבית כוללת, לראות את החולה ולא רק את המחלות שלו".

הפתרון החטיבתי
הרופאים הפנימיים מאוחדים בהערכתם באשר לחומרת המשבר שבו מצויה הרפואה הפנימית, אך חלוקים באשר לפתרון הדרוש. חלקם, כמו פרופ' ביטרמן, סבורים שהפתרון מצוי, לפחות באופן חלקי, באימוץ הדגם האמריקאי של הרופא ההוספיטליסט. אחרים סבורים שהפתרון הזה אינו מתאים למציאות הישראלית, ומציעים את "הפתרון החטיבתי", שבמרכזו כינון חטיבות פנימיות שיאגדו תחת קורת־גג ניהולית אחת לא רק את כל המחלקות הפנימיות הפועלות בבית החולים, אלא גם את היחידות והמכונים המספקים להן את שירותי מקצועות־העל שהסתעפו מהרפואה הפנימית. זהו הדגם שלפיו הוקם לפני שנים אחדות "האגף הפנימי" של בית החולים הדסה עין־כרם בירושלים, ושלפיו הוקמה לאחרונה "החטיבה הפנימית" של בית החולים רמב"ם בחיפה.

"ההוספיטליזם", מתפלמס עם חסידי הפתרון הזה פרופ' יעקב נפרסטק, מנהל האגף הפנימי בהדסה, "מתאים למערכת הבריאות האמריקאית. בעבר רופאי המשפחה שם נהגו להשתתף בפועל בטיפול שניתן לחולים שלהם בבתי החולים. בשנים האחרונות כבר לא כל־כך רוצים לעשות את זה, ולכן הומצא הדגם של הרופא ההוספיטליסט, שהוא בעצם הנציג של רופא המשפחה בתוך בית החולים. זה לא מתאים למערכת הישראלית, שבנויה אחרת לגמרי".

"מה שדחף אותנו לאמץ את המבנה החטיבתי", מסביר ד"ר עזאם מבית החולים רמב"ם, שבנוסף להיותו מנהל מחלקה פנימית הוא גם סגן מנהל החטיבה הפנימית בבית החולים שלו, "היה הפנמת העובדה שרופאים צעירים ומוכשרים מעדיפים להתמקצע בהמטולוגיה או בקרדיולוגיה או בכל מקצוע־על אחר על פני התמחות ברפואה פנימית. בעקבות הקמת המבנה החטיבתי, רופאים בכירים ממקצועות־העל באים עכשיו לעבוד חודש בשנה במחלקות הפנימיות. מצד שני, הרופא הצעיר יכול עכשיו להתמחות ברפואה פנימית וגם לראות מקרוב את אופק ההתקדמות הרחב שלו".

גדילה בקצוות
פרופ' נפרסטק, שהוביל את הקמת האגף הפנימי בהדסה ועומד בראשו, סבור שעתיד הרפואה הפנימית תלוי במידה רבה באימוצו של המבנה החטיבתי. "ההערכה שלנו היא שהרפואה הפנימית תגדל בעתיד דווקא בשני הקצוות שלה: מצד אחד יתפתחו המחלקות לאשפוז יום, שם יטופלו המקרים הקלים – ומצד שני יתפתחו היחידות לטיפול פנימי נמרץ, שם יטופלו המקרים המורכבים. המבנה החטיבתי יאפשר לפתח את שני השירותים האלה, שאחד מהם הרבה יותר יקר מהאחר, תוך שמירה על האיזון הכלכלי". הכנסת שלושת סוגי האשפוז (אשפוז יום, אשפוז רגיל וטיפול נמרץ) תחת קורת־גג תקציבית אחת תאפשר לבתי החולים לפתח את שלושתם בצורה המתאימה ביותר.

הקמת מבנים חטיבתיים חיונית לדעתו גם, ואולי בעיקר, מסיבות אחרות, שאינן כלכליות. "השתתפותם הקבועה של מומחים מכל מקצועות־העל בישיבות הצוות השבועיות של האגף", מספר פרופ' נפרסטק, "מפרה בצורה בלתי רגילה את עבודת המחלקות הפנימיות ומעשירה את הרופאים שלהן". הקמת מבנה חטיבתי פותרת גם, לפחות במידה רבה, את בעיית המתמחים. "אי־אפשר להמשיך ולהתעלם מהעובדה שרוב המתמחים שמגיעים היום למחלקות הפנימיות מבקשים למעשה להתקדם למקצועות־העל, שם נמצא הכסף ושם נמצאות אפשרויות המחקר", הוא מסביר. "בתור מנהל חטיבה, שיש בה גם יחידות שעוסקות במקצועות־העל, אני יכול לעשות את מה שאני לא יכול לעשות בתור מנהל מחלקה פנימית: אני יכול להכין לכל מתמחה תוכנית רב־שנתית ארוכת טווח, שתחשוף אותו גם לעבודה במקצועות־העל".

פרופ' נפרסטק מקווה, שיהיו עוד בתי חולים שיאמצו את הדגם הזה, היחיד לדבריו שבעזרתו ניתן להתגבר על מרבית מצוקות הרפואה הפנימית. "האלטרנטיבה היחידה למבנה החטיבתי היא הקצנת המצב הקיים היום", הוא אומר. "אם בתי החולים לא יתקדמו לכיוון החטיבתי, לא תהיה ברירה ומקצועות־העל יהפכו, בסופו של דבר, למקצועות ראשוניים. הם ידרשו מיטות, תורנויות ומתמחים, והרפואה הפנימית תידחק לשוליים בצורה שכנראה תהיה בלתי הפיכה. זה כיוון מאוד לא רצוי לרפואה הישראלית, וזה מסוכן, כי ישנם מקצועות־על, כמו הקרדיולוגיה, שכבר מושכים לכיוון הזה".

אחד המפתחות החשובים למניעת ההתפתחות הזאת מצוי בידי המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית, שהיא בעלת הסמכות לאשר התמחויות. פרופ' נפרסטק מקווה, שראשי ההסתדרות הרפואית יידעו להשתמש במפתח הזה בדרך הנכונה. "הפיכת מקצועות־העל למקצועות ראשוניים תהיה טעות קשה, שיהיו לה תוצאות איומות ונוראות", הוא מזהיר. "אני מקווה שההחלטות במועצה המדעית יתקבלו על סמך ראייה ארוכת טווח של צורכי הרפואה הפנימית בישראל".

* פורסם לראשונה בכתב העת 'זמן הרפואה' גליון מס' 31, אפריל-מאי 2009

עוד בנושא:
ד"ר האוורד עמיטל נכנס לתפקידו כמנהל מחלקה פנימית ב' במרכז הרפואי "שיבא" בתל-השומר

נושאים קשורים:  חדשות,  יעקב נפרסטק,  פרופסור מיכה רפופורט,  אבי פורת,  פרופסור שמואל אורן,  חיים ביטרמן,  מתמחים,  מצוקת אשפוז,  רפואה פנימית,  זאהר עזאם
תגובות