דיכאון

האם לנוגדי דיכאון יש יעילות מול פלצבו?

האם יתכן שמיליוני אנשים בעולם נוטלים תכשירים תרופתיים חסרי כל יעילות?!

29.01.2011, 11:23

מבוא: לאחרונה פורסם מחקר שבדק האם יש לתרופות נוגדות דיכאון יעילות משמעותית בטיפול בדיכאון קליני (MAJOR DEPRESSION) וכל מהדורות החדשות התעניינו במסקנת המחקר ש"התרופות למעשה לא יעילות בדיכאון". שלא במפתיע, מספר פסיכיאטרים התראיינו בתקשורת בעניין חשוב זה ופסלו את מסקנות המחקר. אבל, האם יתכן שמיליוני אנשים בעולם נוטלים תכשירים תרופתיים שלמעשה חסרי כל יעילות?!

המאמר שפורסם בפברואר 2008 בעיתון האינטרנטי PLOS MEDICINE חובר ע"י מספר אנשי מקצוע, ברובם ממחלקות לפסיכולוגיה. לדעתי, חשוב לציין כי מחד רק המחבר הראשון קיבל בעבר שכר כלשהו מחברות תרופות (דבר שמעלה סבירות לפרסום לא מוטה), אך הדבר מעלה מאידך שאלה לגבי הניסיון של המחברים בתחום הטיפול התרופתי בדיכאון או לגבי העדפתם לשיטות חלופיות כגון הפסיכותרפיה.

לטעמי, המאמר צמח מהפרספקטיבה הבאה: א) על פי פרסומים מהעשורים האחרונים, לתרופות נוגדות דיכאון יתרון צנוע בלבד על פלצבו בטיפול בדיכאון. ב) ברור שקיימת גישה של אי פרסום מאמרים שאינם מראים תוצאות חיוביות (כלומר שלא מראים היעילות של תרופה נוגדת דיכאון על פלצבו). ג) נראה שלנוגדי דיכאון יעלות פחותה במקרים של דיכאון קל ויעילות רבה במקרים של דיכאון חמור. מטרת המחקר היתה לבדוק היעילות של נוגדי דיכאון וכן את הקשר בין חומרת הדיכאון בתחילת הטיפול ויעילות התרופות.

שיטות: המחברים פנו ל-FDA וקבלו ממנו את כל תוצאות המחקרים שהוגשו לו להוצאת רישוי Licensing לתרופות נוגדות דיכאון הנפוצות ושאושרו בין השנים 1987 ו-1999 (חברות התרופות נדרשות להגיש ל-FDA את תוצאות כל המחקרים המבוקרים שנעשו לגבי אותה התוויה). נבחרו 6 תרופות מהדור החדש: פלואוקסטין (PROZAC), וונלפקסין (EFFEXOR), נפאזודון (SERZONIL) ופרוקסטין (SEROXAT). לגבי שתי תרופות נוספות, הלוסטרל והציפרמיל, נדרשו מה-FDA תוצאות המחקרים גם כן, אך תרופות אלה לא נכללו במחקר הנוכחי בשל מאגר נתונים לא מלא במחקרים שנסקרו. מתוך 47 מחקרים שהתקבלו, נבחרו מסיבות מתודולוגיות רק 35 מחקרים (לרוב המחקרים נפסלו בשל היעדר נתונים סטנדרטיים). אורך המחקרים היה 4-8 שבועות והם כללו רק מטופלים מבוגרים. רוב המחקרים לא כללו מקרים של דיכאון קל או בינוני. המחקר הנוכחי לא בדק מחקרים שנעשו לאחר אישור התרופות ע"י ה-FDA.

תוצאות: החוקרים מצאו שהשיפור היה נמוך מהרף שה-NICE הגדיר כשיפור קליני משמעותי (הבדל בין תרופה ופלצבו של לפחות 3 נקודות בסולם המילטון להערכת דיכאון). במלים אחרות, השיפור היה קטן ובעל משמעות קלינית נמוכה. בנוסף, החוקרים לא מצאו הבדל בין השפעת התרופות והפלצבו בדיכאון מתון ומצאו הבדל קליני קטן ולא משמעותי לגבי דיכאון חמור מאוד. הממצא החיובי היחיד היה הבדל משמעותי בנבדקים עם ציון המילטון מעל 28, כלומר בחולים המדוכאים ביותר.
על פי תבחינים סטטיסטיים נוספים, החוקרים הסיקו שהיעילות העדיפה של נוגדי דיכאון בחולים המדוכאים ביותר נובעת מתגובתיות פחותה לפלצבו ולא מעודף תגובה לנוגדי הדיכאון עצמם!

לסיכום, המחקר הנוכחי כלל גם מחקרים שלא פורסמו ולכן אמור להיות פחות מוטה לכיוון של דיווח חיובי על יעילות של תרופות נוגדות דיכאון. מסקנת החוקרים הינה שבהשוואה לפלצבו, אין לנוגדי הדיכאון יתרון כלשהו ברוב המקרים של דיכאון, פרט אולי למקרים הקשים ביותר ולכן הם מסיקים שיש הגיון מועט ביותר לתת נוגדי דיכאון לרוב מקרי הדיכאון, אלא אם לא צלחו שיטות טיפול חלופיות.

מסקנה נוספת של החוקרים הינה שהיעילות של תרופות בדיכאון חמור מאוד אינה תופעה אמיתית, אלא משקפת היעילות המופחתת של פלצבו במקרים אלה (ולכן ההבדל מובהק סטטיסטית). כמו כן, התגובה ה"עדיפה" לנוגדי דיכאון והתגובה המופחתת לפלצבו במקרים של דיכאון חמור מאוד מצריכה לדעת החוקרים המשך מחקר בנושא התגובה לתרופות ולפלצבו בהפרעות דיכאוניות.

הערה: הפסיכיאטרים שהתראיינו בתקשורת דיברו בין היתר על יעילות נוגדי דיכאון רק במקרים של דיכאון משמעותי או על כך שאנו מתבקשים לאחרונה ע"י מטופלים לרשום נוגדי דיכאון גם במקרים קלים יחסית, מאחר והחברה כולה הפכה לחברה הישגית המדגישה שיפור מהיר וחיצוני. לכן, חשובה בחירת המטופלים שיקבלו נוגד דיכאון.

אולם, נראה שאין קשר ממשי בין תוצאות המחקר הנוכחי לבין הדברים הנ"ל. מסקנות המחקר מעוררות אי נוחות מסוימת ויש סכנה (מועטה אולי) של השמטת הקרקע מתחת לרגלינו. אין ספק שהניסיון הקליני מלמד שלתרופות הנ"ל יעילות רבה למדי. אבל, נראה שיש צורך בדיון ציבורי ומדעי ובדיקת מחקרים גדולים נוספים.
מאמר ע"י קירש וחב', עיתון אינטרנטי PLOS MEDICINE, פברואר 2008.

ערך: ד"ר יוליאן יאנקו
מקור:

Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug  Administration. PLoS Med. 2008 Feb;5(2):e45.

נושאים קשורים:  דיכאון,  נוגדי-דיכאון,  פלצבו,  מחקרים
תגובות