2019 Update of the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease modifying antirheumatic drug
אין שינוי ב-overarching principles למעט ההדגשה שיש לאפשר לחולים טיפול מגוון במנגנונים שונים.
טיפול: מתוטרקסט מומלץ כקו ראשון, בדומה להמלצות הקודמות. המלצה זו מבוססת בעיקר על מחקרי התרופות הביולוגיות (RCT) המבליטות את הערך של מתוטרקסט ב-RA: הושם דגש על תוספת של סטרואידים למתוטרקסט כטיפול ראשוני מועדף. למשל, במחקר ה-BEST אין עדיפות לטיפול ביולוגי לעומת MTX + CS. המטרה היא להגיע לשיפור של 50% לפחות אחרי שלושה חודשי טיפול ולהגיע לרמיסיה אחרי שישה חודשי טיפול. אם יעד זה לא מושג, יש להוסיף/להחליף DMARD או לעבור לטיפול ב-bDMARD/tsDMARD הניצבים כעת יחד בקו טיפול שני. יש לציין כי כישלון של שני DMARD נחשב poor prognostic factor בנוסף לארוזיות/ כייל גבוה של ACPA וכו'.
חידוש: JAKI באותו קו טיפולי כמו תרופות ביולוגיות. עדיפות לשלב JAKI עם מתוטרקסט. ניתן לעשות tapering של טיפול ביולוגי ושל tsDMARD ברמיסיה ממושכת.
עדכון ההמלצות לשנת 2019 לטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית בעזרת טיפולים פרמקולוגיים
2019 Update of the recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies
שינוי מהותי ראשון: מבדילים בין מחלה פריפרית פוליארטיקולרית לבין מחלה פריפרית אוליגוארטיקולרית. מחלה פוליארטירוקלרית היא אחד המדדים הפרוגנוסטיים המרכזיים לנזק מבני.
שינו מהותי שני: כל התרופות הביולוגיות נמצאות בקו שני וניתן לבחור ולהתאים על פי מאפייני המטופל.
המקום המרכזי של IL-17 בהמלצות הנוכחיות מתבסס בעיקר על מחקרי H2H שהדגימו יעילות שווה לבולמי TNF במפרקים עם עדיפות בעור.
המקום של JAKI הוא אחרי תרופות ביולוגיות במחלה פריפרית בשל יעילות פחותה או לחלופין במקרים שיש קונטרא-אינדיקציה לתרופה ביולוגית (למשל, קושי עם זריקות/ תופעות לוואי).
מקומו של אפרמילסט – אחרי כישלון DMARD במחלה קלה ובמקרים שלא מתאים לתת JAKI או תרופה ביולוגית.
באנטזיטיס ובמחלה אקסיאלית – תרופה ביולוגית.
אין התייחסות ספציפית לדקיטיליטס – יש להתייחס כאל מחלה פריפרית פוליארטיקולרית.
אין המלצה ל-IL12/23 במחלה אקסיאלית כי הם אינם יעילים ב-AS.
אין המלצה ספציפית לטיפול בציפורניים כי ההמלצות מיועדות לראומטולוגים.
אין המלצה לדקיטיליטס – יש להתייחס כמו אל מחלה פוליארטירוקלרית.
Recommendations on rheumatic immune-related adverse events due to cancer immunotherapy with checkpoint inhibitors:
לרוב אין נוגדנים עצמיים במחלות הראומטיות המושרות על ידי ICI.
אבחנה מבדלת של גרורות, תסמונות פרנאופלסטיות ומחלות ראומטיות ראשוניות נמצאות בא"מ.
הטיפול הראשוני והמרכזי הוא סטרואידים. להשתדל מינון עד 10 מ"ג. במינון גבוה יותר ניכרת פגיעה בתפקוד תאי T.
יש נתונים על MTX SLZ HCQ. אונקולוגים בעד MMF. תרופות ביולוגיות – קו שלישי.
מבין התרופות הביולוגיות, יש עדיפות לבולמי TNF או נוגדי IL-6 לדלקת מפרקים.
לרב אין צורך להפסיק ICI. החריג הוא מיוזיטיס – לרב דורש מינון גבוה של סטרואידים והפסקת ICI.
הגישה לחולים עם מחלה אוטואימונית לפני התחלת ICI: כמחצית מהחולים עם מחלה אוטואימונית בסיסית יתלקחו עם התחלת ICI אבל לרוב נשלט עם CS + DMRDS. ככלל, אין צורך לעשות בירור אוטואימוני לפני התחלת ICI.
Recommendations of interpretation anti-nuclar antibodies testing:
ANA = Entry criteria for SLE
המלצה להשתמש ב-1:80 – שילוב מאוזן של רגישות וסגוליות. רק 6% ANA NEGATIVE.
האם ANA נותר חיובי במשך השנים? כן! רק 7% מחולים עם renal lupus שמקבלים טיפול אימונוסופרסיבי משמעותי הופכים שליליים. היום יש שיטות שהן מעבר ל-HEP2. למעשה, solid phase הם שווי ערך. DOT BLOT לרוב משמשים לחיפוש נוגדנים ספציפיים. מעבר ל-ANA חיובי, בכל מחלה יש משמעות אחרת לנוגדנים. כשלא יודעים כלפי מה מכוונים הנוגדנים העצמיים – למשל בלופוס ובסקלרודרמה – עדיף להשתמש ב-IFA. לעומת זאת, בסיוגרן יודעים מה האנטיגן בבירור. לכן, יש תועלת ויתרון לשימוש ב-solid phase assayי(SPA).
עדיפות ל-IFA או SPA לפי מחלה. הקומבינציה של שניהם נותנת את המענה הקליני הטוב ביותר.
Recommendations for lifestyle behaviour to prevent progression of Rheumatic and Musculoskeletal Diseases:
רקע: המלצות ה-WHO לאורח חיים בריא כוללות דיאטה מגוונת, פעילות גופנית, שמירה על משקל גוף תקין, הימנעות מעישון והגבלת אלכוהול. אין המלצות ייחודיות לחולים במחלות ראומטיות. יש פרסומים רבים הקשורים להרגלי חיים ותוספי מזון והמטופלים שואלים לגביהם.
המטרה: לסכם את המידע המהימן הקיים לגבי המלצות להרגלי חיים בריאים בחולים ראומטיים.
סיכום הממצאים וההמלצות:
- צריכה נמוכה של אלכוהול לא משפיעה לרעה על מחלות ראומטיות.
- צריכה בינונית של אלכוהול עלולה לעלות הסיכון להתקף גאוט.
- יש לשדל חולים עם מחלות ראומטיות להפסיק לעשן.
- עישון עלול להפחית תגובה ל-DMARDS בחולי RA.
- דיאטה מאוזנת חשובה לחולים ראומטיים.
- אין הוכחה שמזונות ספציפיים משפיעים באופן מהותי על מחלות ראומטיות (למרות מחקרים גדולים בחלקם, effect size קטן וסביר שלא בעל משמעות קלינית).
- אנשים עם מחלות ראומטיות צריכים לשאוף למשקל גוף תקין.
Recommendations for intra-articular treatment for arthropathies:
- להזרקה תוך מפרקית יש אפקט פלצבו משמעותי - הוכח גם לגבי הזרקה של סליין.
- יש להחתים על טופס הסכמה.
- אפשר להזריק למפרק עד 3 חודשים לפני ניתוח החלפה של מפרק וגן לאחר ניתוח החלפה.
- יש לעקוב אחרי רמות גלוקוז בימים 1-3 אחרי הזרקה.
- ניתן להיעזר ב-US למיקום המחט.
- יש להפחית פעילות במשך 24 שעות אך לא להמליץ על אימובוליזציה.
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
תגובות אחרונות