התקן תוך רחמי

התערבות למניעת כאב בעת הכנסת התקן תוך רחמי

פחד מפני כאב בעת הכנסת התקן תוך רחמי מהווה את אחד הגורמים שמרתיעים נשים מהשימוש באמצעי מניעה יעיל זה. התערבויות שמקובלות להקלת הכאב במהלך הכנסת ההתקן כוללות מתן משככי כאבים, הזרקת חומרי אלחוש מקומי לצוואר הרחם ושימוש בחומרים שמרככים את צוואר הרחם

רקע:
פחד מפני כאב בעת הכנסת התקן תוך רחמי מהווה את אחד הגורמים שמרתיעים נשים מהשימוש באמצעי מניעה יעיל זה. התערבויות שמקובלות להקלת הכאב במהלך הכנסת ההתקן כוללות מתן משככי כאבים מקבוצת התרופות הלא סטרואידליות האנטי–דלקתיות (NSAIDs), הזרקת חומרי אלחוש מקומי לצוואר הרחם ושימוש בחומרים שמרככים את צוואר הרחם כמו מיזופרוסטול (ציטוטק).

מטרות:
לבחון את כל המחקרים האקראיים שבדקו את הטיפול בכאב שנלווה להכנסת התקן תוך רחמי.

שיטות:
נבדקו כל מאגרי המידע הממוחשבים ונסרקו כל הפרסומים הרלוונטיים בנושא. במחקר נכללו כל המחקרים האקראיים, בכל שפה, שבדקו את התועלת ביחס להפחתת כאב בביצוע התערבות במהלך הכנסת ההתקן, בהשוואה לאינבו או לטיפול פעיל אחר.

תוצאות:
אותרו ארבעה מחקרים שהתאימו לתנאי ההכללה. סך המשתתפות במחקרים הללו היה 2,204 נשים. תרופות לא סטרואידליות אנטי–דלקתיות (NSAIDs) מסוגים שונים ובמינונים שונים נמצאו לא יעילות בהפחתת הכאב בעת הכנסת ההתקן. מיזופרוסטול, שניתן להבשלת צוואר הרחם, לא הפחית את הכאב בעת הכנסת ההתקן בנשים שטרם ילדו. שני מחקרים אקראיים בדקו את ההשפעה של מתן תרופות לא סטרואידליות אנטי–דלקתיות על שיעור הכאב שמתרחש לאחר החדרת ההתקן, ולא בעת ההחדרה.

במחקר הראשון נמצא כי מתן נאפרוקסין בעת החדרת ההתקן, בעיקר לנשים שטרם ילדו, היה יעיל בהשוואה לאינבו בהפחתת שיעור הכאב שעתיים לאחר החדרת ההתקן. אך במחקר זה הוחדר התקן מסוג Dalkon Shield, התקן שכבר אינו בשימוש ושהינו בעל קוטר רחב ביחס להתקנים המודרניים. במחקר השני ניתנו 600 מ"ג איבופרופן לפני החדרת ההתקן, ולא נמצאה השפעה מועילה על שיעור הכאב 4 עד 6 שעות לאחר החדרת ההתקן.

מסקנות:
עד כה אף אחת מההתערבויות שנבדקו באופן ראוי לא נמצאה כבעלת יעילות מובהקת בהפחתת הכאב בעת ולאחר הכנסת התקן. רק מחקר אחד, שלא היה מבוקר באופן מספק, מצא כי ייתכן שהשמה מקומית של ג'ל עם לידוקאין יכולה להפחית את הכאב שקשור להחדרת ההתקן, ועל כן גישה זו ראויה למחקר נוסף.

דיון:
שיעור השימוש בהתקנים תוך רחמיים בישראל הינו נרחב יחסית למדינות אחרות באירופה, בייחוד אצל נשים בנות 30 שנה ויותר, ובקרב אלו שילדו בעבר. נראה שמתן תרופות נגד כאב לא מקובל באופן שגרתי על רוב הרופאים בעת הכנסת ההתקן, ונראה שלדבר יש תימוכין במחקר הסקירה החדש של Cochrane.

כאב בעת ולאחר הכנסת ההתקן יכול לנבוע משלבים שונים של התהליך, כולל השמת הטנקולום על צוואר הרחם לייצוב הרחם ויצירת מתח לשם יישור תעלת צוואר הרחם, החדרת מחדר לחלל הרחם למדידת עומקו, הכנסת ההתקן באמצעות צינורית ההחדרה, וגירוי של רירית הרחם בשל נוכחות ההתקן בחלל הרחם. הכאב בצוואר הרחם מועבר על ידי העצבים הפאראסימפתטיים S2 עד S4 וסיבים סימפתטיים מ–T10 עד L1 שמעצבבים את הפונדוס של הרחם.

אמנם חלק מההתקנים מוחדרים לרחם לאחר הלידה או לאחר הפלה, אבל בדרך כלל ההתקנים מוחדרים במרוחק (>4 שבועות) מההיריון כפעולה שמבוצעת במרפאה. רמות הכאב שנשים חוות בעת הכנסת ההתקן שונות בדיווחים השונים. רוב הנשים חוות אי נוחות קלה עד בינונית בלבד בעת החדרת ההתקן. לעתים נדירות בלבד הכאב עז ומלווה בבחילות ובחולשה. הכאב עלול להימשך עד כמה ימים לאחר ההחדרה. גורמים שמנבאים את שיעור הכאב כוללים היעדר לידות בעבר, גיל מעל 30 שנה, משך הזמן מאז ההיריון האחרון או מהווסת האחרונה ואישה שאינה מיניקה כעת. גורמים פסיכולוגיים, כולל הציפייה מצד האישה לכאב, משפיעים גם הם על שיעור הכאב שמדווח על ידי נשים שעוברות את התהליך.

נראה כי לפחות ביחס למינונים שנבדקו עד כה, אין תועלת בהקלת כאב במתן תרופות כמו נאפרוקסן או איבופרופן לפני החדרת ההתקן. ייתכן כי נשים שטרם ילדו יחושו הקלה מסוימת בכאב שלאחר ההחדרה בעקבות נטילת נאפרוקסן, אך העדות לכך עדיין דלה. עם זאת, הניסיון מורה שישנן נשים, שלפחות מבחינה נפשית חשות "מוגנות" יותר מפני כאב כאשר מורים להן ליטול תרופה לשיכוך כאב לפני החדרת ההתקן, למרות היעדר הוכחות ליעילות גישה זו.

אין גם מספיק נתונים ביחס ליעילות של השמת ג'ל עם לידוקאין על פני צוואר הרחם. אמנם המחקרים שבדקו את היעילות של שימוש נרתיקי במיזופרוסטול (ציטוטק) לפני החדרת התקן הראו כי הוא מקל על השמת ההתקן בנשים שטרם ילדו, אך עדיין אין הוכחה ביחס ליעילות המיזופרוסטול בהפחתת הכאב שמלווה את הפעולה.

ערך: פרופ' דניאל זיידמן

* פורסם לראשונה בכתב העת של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה 'הרפואהupdate', גיליון מס' 1, פברואר 2011

נושאים קשורים:  התקן תוך רחמי,  מחקרים
תגובות