מחקרים

כריתת בלוטות לימפה במרכז אונקו–גינקולוגי: אנליזה של 650 ניתוחים לפרוסקופיים לכריתת בלוטות לימפה אגניות ופרה–אורטליות

בהשוואה ללפרוטומיה, כריתת בלוטות לימפה בלפרוסקופיה קשורה בפחות אובדן דם, בפחות תחלואה ובהמשך אשפוז קצר יותר. עם זאת, משך הניתוח עצמו ארוך יותר

מבוא:
כריתת בלוטות לימפה הינה חלק בלתי נפרד הן ב–staging והן בטיפול בממאירויות גינקולוגיות.
כריתת בלוטות לימפה אגניות ופרה–אורטליות בגישה לפרוסקופית הופיעה לראשונה בתחילת שנות ה–90 והביאה להיבטים חדשים בגינקולוגיה האונקולוגית. ניתוחים אונקו–גינקולוגים בגישה לפרוסקופית מבוצעים כיום בהצלחה, אך בהיקפים נמוכים.

על מנת להרחיב את השימוש בשיטה בקרב הקהילה האונקו–גינקולוגית, הוכח שניתן לבצע פרוצדורה זו עם שיעור סיבוכים נמוך. בנוסף, הניתוח המבוצע בגישה לפרוסקופית ממלא את התקנים האונקולוגיים של ניתוח פתוח. כלומר, מספר בלוטות הלימפה הנכרתות וכן כיסוי כל האזורים הלימפטיים עם סיכון למעורבות הגידול (בעיקר בחולות סרטן צוואר הרחם והאנדומטריום, שבהן בלוטות פרה–אורטליות יכולות להיות נגועות בנוכחות בלוטות אגניות שליליות).

מאמר זה סקר לראשונה סדרה גדולה של חולות אונקולוגיות והעריך את הישימות והערך האונקולוגי של כריתת בלוטות לימפה אגניות ופרה–אורטליות בגישה לפרוסקופית טרנספריטונאלית, וזאת בקורלציה לשיעור הסיבוכים וה–BMI.

חולות ושיטות:
איסוף מידע רטרוספקטיבי ופרוספקיטיבי של 650 חולות שבהן בוצעה כריתת בלוטות לימפה אגניות ו/או פרה–אורטליות בגישה לפרוסקופית טרנספריטונאלית בין השנים 2003-1994 במרכז אונקו–גינקולוגי. הניתוחים בוצעו על ידי 5 מנתחים.

הפרוצדורה בוצעה כחלק מהניתוחים הבאים: לפרוסקופיה ל–staging בסרטן מתקדם של צוואר הרחם ול–staging בסרטן מוקדם של השחלה; trachelectomy בסרטן מוקדם של צוואר הרחם; Lap. assisted radical vaginal hysterectomy (LARVH) בחולות סרטן צוואר הרחם; לפרוסקופיה לפני exenteration בחולות עם חזרה אגנית; LARVH בחולות עם סרטן רירית הרחם; וכן לפרוסקופיה מהוריות אונקולוגיות אחרות.

עם התקדמות המחקר הוכנסו הרחבות חדשות כמו כריתת בלוטות לימפה מהפרמטריום, שימוש בעקרון בלוטת הזקיף בחולות סרטן צוואר הרחם, והרחבת כריתת בלוטות הלימפה הפרה–אורטליות לאיזור האינפרהרנלי השמאלי.

תוצאות:
לצורך הוצאת מספר קבוע של בלוטות לימפה אגניות היה צורך בעקומת למידה של כ–20 ניתוחים. מספר הבלוטות ומשך הניתוח לא נמצא קשור ל–BMI של החולה (מעל או מתחת ל–30). מספר הבלוטות האגניות הממוצע שהוצא היה קבוע לאורך המחקר בערך של 18.8 בלוטות, ומשך הניתוח היה כ–28 דקות לצד.

מספר הבלוטות הפרה–אורטליות שהוסרו עלה בהדרגה עם השנים מ–5.5 ל–18.5. עקומת הלמידה הייתה ארוכה יותר (כ–100 ניתוחים). משך הניתוח היה כ–36 דקות לבלוטות פרה–אורטליות מימין וכ–62 דקות לבלוטות אינפרהרנליות. מספר הבלוטות שהוסרו לא נמצא קשור ל–BMI של החולה, אך משך כריתת בלוטות הלימפה הפרה–אורטליות מימין נמשכה משמעותית יותר זמן בנשים שמנות (P=0.011).
סך שיעור הסיבוכים היה 8.7%. שיעור הסיבוכים התוך ניתוחי היה 2.9%, כשעיקרו היה נזק למעי שטופל לפרוסקופית בהצלחה, וכן נזק לכלי דם שבחלק מהמקרים הצריכו עירויי דם ו/או מעבר לניתוח פתוח. עם זאת, לא נצפו סיבוכים תוך ניתוחיים גדולים במהלך 5 השנים האחרונות למחקר.

שיעור הסיבוכים הבתר–ניתוחי היה 5.8%, כשהסיבוך העיקרי היה גירוי עצבים עם נסיגה ספונטנית תוך 6 חודשים. Chylascos בחולות שעברו לימפאדנקטומיה פרה–אורטלית אינפרהרנלית, לימפאדמה של הרגל, Symptomatic lymphocele שהובילו לניתוח חוזר. לא נצפו שטפי דם רטרופריטונאליים ולא דמם בתר–ניתוחי. כל האירועים הטרומבואמבוליים התרחשו למרות הפרין מניעתי מותאם למשקל ו–stockings.

דיון:
בהשוואה ללפרוטומיה, כריתת בלוטות לימפה בלפרוסקופיה קשורה בפחות אובדן דם, בפחות תחלואה ובמשך אשפוז קצר יותר, עם זאת, משך הניתוח עצמו ארוך יותר. בטיחות אונקולוגית הנמדדת לפי מספר הבלוטות שווה לניתוח פתוח לאחר תקופת למידה.

הגישה הטרנספריטונאלית עדיפה על הרטרופריטונאלית ברוב המחקרים. גישה טרנספריטונאלית מאפשרת הסתכלות על חלל הבטן כולל ביופסיות ושטיפה לציטולוגיה. הגישה הרטרופריטונאלית מאפשרת חשיפה טובה יותר. שילוב שתי הגישות עוזר למנוע Retropritoneal lymphocysts.

היעילות הקלינית של כריתת בלוטות לימפה בגישה לפרוסקופית תלויה ביישומה על חולות שמנות בעיקר עם סרטן האנדומטריום. בתחילה ניתוח זה נחשב בהתוויית נגד לנשים שמנות, בעיקר בחולות הצריכות כריתה פרה–אורטלית. לאור זאת, BMI מעל 35-30 נחשב הגבול העליון מכיוון ש–BMI גבוה קשור בירידה במספר הבלוטות הנכרתות ובעלייה בשיעור הסיבוכים. מחקר זה, שלא השתמש ב–BMI כקריטריון ל–exclusion, לא מצא הבדל משמעותי במספר בלוטות הלימפה כתלות ב–BMI. עם זאת, כאמור, משך ניתוח כריתת בלוטות הלימפה הפרה–אורטליות מימין בנשים עם BMI מעל 30 היה ארוך יותר משמעותית. זה מוסבר בעיקר בהיעדר חשיפה טובה.

סיכום:
מחקר זה מראה שניתוח כריתת בלוטות לימפה טרנספריטונאלית בגישה לפרוסקופית יכול להתבצע במסגרת זמן קבועה וסבירה, ללא תלות ב–BMI, עם מספר מספק של בלוטות לימפה שהוסרו (ולפיכך ממלא את הסטנדרט האונקולוגי של ניתוח פתוח). שיעור הסיבוכים נמוך וניתן לצמצמו עוד יותר על ידי סטנדריזציה של הפרוצדורה.

ערך: ד"ר אבישלום שרון וחב'

* פורסם לראשונה בכתב העת של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה 'הרפואהupdate', גיליון מס' 1, פברואר 2011

נושאים קשורים:  מחקרים
תגובות