היריון

טיפול בתכשירי ברזל והתפתחות של סוכרת הריונית במהלך היריון

קיימות עדויות המראות שהברזל משפיע גם על מטבוליזם הסוכר. בהיריון, נמצא כי נטילה של תכשירי ברזל מפחיתה את שיעור ההאטה בצמיחה התוך רחמית והלידות המוקדמות. עם זאת, נטילה עודפת חושפת את ההרה לסיבוכי יתר לחץ דם הריוני

מבוא:
קיימות עדויות המראות שהברזל, שהינו מקור תזונה חשוב לגוף, המגיב עם אל–תחמוצות ואף משחרר רדיקלים חופשיים בגוף, משפיע גם על מטבוליזם הסוכר. מחקרים פרוספקטיביים גדולים הראו כי צריכת ברזל קשורה עם עלייה משמעותית בשכיחות סוכרת תלוית אינסולין (סוג 2).

בהיריון, נמצא כי נטילה של תכשירי ברזל בהיריון מפחיתה את שיעור ההאטה בצמיחה התוך רחמית והלידות המוקדמות. עם זאת, נטילה עודפת חושפת את ההרה לסיבוכי יתר לחץ דם הריוני. מחברי העבודה הנוכחית, מטורינו שבאיטליה, בדקו את הקשר האפשרי בין נטילה של תכשירי ברזל בהיריון והתפתחות של סוכרת הריונית.

שיטות ותוצאות:
בעבודה זו נכללו 1,000 נשים עם היריון יחיד, בין השנים 1997-2002, שעברו בדיקת סקר לאבחון סוכרת הריונית (GCT) או מבחן אבחנתי (OGTT) בנשים שבהן תוצאות מבחן הסקר היו חיוביות. נשים אשר נטלו תכשירי ברזל למשך שבועיים לפחות בעת ביצוע בדיקת ה–GCT נכללו בקבוצת "צורכות ברזל".

קבוצה זו כללה 212 נשים, רובן (95.5%) צרכו 525 מ"ג של פרום–סולפאט (שווה לטבלייה אחת ליום של פרוגראד - Ferrograde), לעומת 788 שלא נטלו תכשירי ברזל במהלך ההיריון (קבוצת ביקורת). נמצא כי הנשים שצרכו ברזל היו בעלות BMI גבוה יותר והיקף מותניים גדול יותר מקבוצת הביקורת.

שיעור הסוכרת ההריונית, יתר לחץ דם והסינדרום המטבולי היה גבוה פי 2 בקבוצת "צורכות הברזל" לעומת קבוצת הביקורת. גם לאחר ניתוח רגרסיה רב–משתנים נמצא כי צריכת הברזל הייתה קשורה משמעותית עם עלייה פי 2-3 בסיכון לפתח סוכרת הריונית, תנגודת לאינסולין, יתר לחץ דם וסינדרום מטבולי. נתונים אלו לא השתנו משמעותית לאחר התאמת גיל ההיריון, מספר הבדיקות שבוצעו במהלך ההיריון, אירועים של GDM בעבר, עלייה במשקל במהלך ההיריון או השנה שבה גויסו המשתתפות.

דיון:
בעבודה הנוכחית נמצא כי נטילה של תכשירי ברזל בהיריון מעלה פי 2-3 את הסיכון לפתח סוכרת הריונית וסינדרום מטבולי ללא תלות בגורמי סיכון אחרים. אמנם בהיריון קיימת עלייה פיזיולוגית בתנגודת לאינסולין, אך עודפי הברזל יכולים להוביל לעלייה בתנגודת לאינסולין או להפחתה בייצור של האינסולין במנגנונים שונים כגון העלאת שיעור חמצון השומנים, בעיקר השומנים הבלתי–רוויים, שקיעה של ברזל בתאי הבטא בלבלב או בכבד שיגרמו להפרעה בשחרור האינסולין, או בדיכוי תהליכי ייצור הסוכר (gluconeogenesis) בכבד.

בנוסף, היריון נחשב למצב הרגיש במיוחד לעקה חמצונית (oxidative stress) בשל צריכה בזלית מוגברת של חמצן על ידי השליה. הברזל שכיח בשליה ומשמש קטליזאטור לכמה תהליכים, ובהם תהליכים דלקתיים, שבסופם קיים ייצור מוגבר של רדיקלי חמצן ונזק רקמתי. העקה החמצונית מגיעה לשיאה במהלך הטרימסטר השני של ההיריון - תקופה מאוד רגישה לבריאותו של העובר - ועודפי ברזל בתקופה זו של ההיריון כנראה "תורמים" לתהליך סבוך זה.

בעבודה זו לא היה ניתן לדעת את רמת הברזל בדם, ערכי ההמוגלובין והרגלי הדיאטה של הנשים שהשתתפו במחקר, ולכן לא ניתן היה להבדיל בין חסר בברזל (עם או בלי אנמיה) לעומת מצב של רמת ברזל תקינה. אמנם עבודות אחרות הראו כי בנשים הרות המטופלות בתכשירי ברזל, רמת ההמוגלובין והברזל היו גבוהות משמעותית, וקשורות לרמת הפריטין בדם. מאידך גיסא, ידוע גם כי ספיגת הברזל בבני האדם היא נמוכה כאשר מחסני הברזל בגוף תקינים, ותוספת של תכשירי ברזל במצב כזה גורמת לחשיפה של תאי רירית המעי לעודפי ברזל ולנזק אוקסידטיבי.

הערות:
נושא העבודה נוגע בעשייה היום–יומית של רופאי נשים בקהילה העוסקים במעקב היריון בסיכון נמוך. היתרון המשמעותי של העבודה קשור במבנה שלה: מדובר בעבודה פרוספקטיבית גדולה עם קבוצת ביקורת נכונה. מגבלתה, כפי שציינו גם המחברים בעצמם, היא בכך שלא נעשתה קורלציה בין הממצאים לבין רמות המוגלובין או הרגלי תזונה, ובכך יש סיכון של הטעיית התוצאות (bias).

מסקנות העבודה מדגישות שני כללי יסוד ברפואה. האחד נוסח על ידי פאראצלסוס (1541-1493): "רק המינון עושה את הרעל", כלומר אם ברזל במינון נכון מועיל להרה בכך שהוא מפחית את שיעור ההאטה בצמיחה התוך רחמית או הלידות המוקדמות, אין זה אומר שבמינון עודף זה יועיל יותר, נהפוך הוא; עודף ברזל עלול לגרום לסוכרת היריון. הכלל השני הוא "ראשית, אל תגרום נזק" (Primum non nocere), כלומר אם אין אינדיקציה ברורה לתת ברזל בהיריון (למשל אנמיה מחוסר ברזל), אין צורך לתת ברזל אם טרם הוכח שאין בכך נזק.

סיכום:
ההמלצה לנטילה של תכשירי ברזל באופן שגרתי במהלך היריון היא שנויה במחלוקת. יש לקחת בחשבון את העדויות המתווספות בנוגע לנזק אפשרי של עודפי ברזל בהיריון. כמובן, רק מחקרים רבי–משתתפים יוכלו לאשר את התוצאות הללו, ועד אז מומלץ לנטר את ערכי הסוכר בנשים הרות הנוטלות תכשירי ברזל.

ערך: פרופ' שמואל לוריא

* פורסם לראשונה בכתב העת של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה 'הרפואהupdate', גיליון מס' 1, פברואר 2011

נושאים קשורים:  היריון,  ברזל,  לחץ דם הריוני,  מחקרים
תגובות