הריון

טיפול טרום לידתי במגנזיום סולפאט מגן בפני הופעת שיתוק מוחין בתינוקות שנולדו לפני 34 שבועות היריון

החל משנת 1995 דיווחו כמה מחקרים תצפיתיים על ירידה בשיעור מקרי שיתוק המוחין לתינוקות אשר אמותיהם טופלו סמוך ללידתן במגנזיום סולפאט בהוריה של טיפול טוקוליטי או מונע פרכוסים, ואשר נולדו בשבוע היריון מוקדם מאוד

מבוא:
שיתוק מוחין (Cerebral palsy) הינו תסמונת המאופיינת בפגיעה מוחית המובילה לפגיעה מוטורית, לשינוי בתנוחת הגוף ולמגבלות בתנועתיות של האדם הפגוע. שיתוק מוחין מוביל לנכות קשה בעלת השלכות רפואיות, רגשיות וכלכליות משמעותיות. לידה מוקדמת מהווה גורם סיכון משמעותי להופעת תסמונת שיתוק המוחין ושבוע ההיריון בלידה נמצא ביחס הפוך לשכיחות התסמונת ולחומרתה.

בשנים האחרונות, כשליש ממקרי שיתוק המוחין מתרחשים לתינוקות שנולדו בלידה מוקדמת מאוד. החל משנת 1995 דיווחו כמה מחקרים תצפיתיים על ירידה בשיעור מקרי שיתוק המוחין לתינוקות אשר אמותיהם טופלו סמוך ללידתן במגנזיום סולפאט בהוריה של טיפול טוקוליטי או מונע פרכוסים, ואשר נולדו בשבוע היריון מוקדם מאוד. תוצאות מחקרים אלה היו סותרות. כלומר, חלקם הראו ירידה משמעותית בשיעור הופעת שיתוק המוחין וחלקם לא הצביעו על מגמה זו.

כדי לנסות ולהגיע למסקנות חד–משמעיות בנושא חשוב זה, בוצעו בשנים האחרונות 5 מחקרים פרוספקטיביים מבוקרים, שכללו מספר גדול של מקרים. ביוני השנה פורסמה מטא–אנליזה של 5 מחקרים אלה, אשר סיכמה את המחקרים המובילים בנושא הטיפול במגנזיום להורדת שיעור תסמונת שיתוק המוחין בילודים פגים והציעה מסקנות בנושא חשוב זה.

שיטות:
לאחר שנקבעו קריטריונים להכללה במטא–אנליזה, נסקרו מספר מאגרי מידע מובילים ונופו המחקרים הבלתי–מתאימים, נכללו במחקר הסקירה שני מחקרים מארצות הברית, מחקר אחד מצרפת ואחד מאוסטרליה/ניו זילנד, וכן מחקר MAGPIE - מחקר רב–מרכזי בינלאומי אירופי. כל המחקרים היו כפולי סמיות, בעלי שיטת רנדומיזציה ממוחשבת, ובעלי ענף אינבו.

בכל המחקרים נכללו ילודים שנולדו לאחר פחות מ–34 שבועות היריון (<34 שבועות - 970 ילודים, <33 שבועות - 688, <32 שבועות - 2,444, <30 שבועות - 1,255 ילודים). הריונות מרובי–עוברים נכללו בכל המחקרים.

האטיולוגיות המובילות ללידה מוקדמת היו לידה מוקדמת מסיבה לא ידועה או לאחר פקיעת קרומים מוקדמת. במחקר ה–MAGPIE נכללו יולדות עם פרה–אקלמפסיה בלבד, שילדו לאחר אינדוקציה או ניתוח קיסרי. ההגדרה והמאפיינים לאבחנת תסמונת שיתוק המוחין נקבעו בפירוט ב–4 מחקרים (12-9). רופא ילדים קבע את האבחנה של תסמונת שיתוק המוחין בכל המחקרים בגיל בין 24-18 חודשים (גיל מתוקן) של הילודים.

מינון ההעמסה, האחזקה והפסקת המגנזיום סולפאט שונו במחקרים השונים. העמסת המגנזיום נעה בין 6-4 גרם, ומנת האחזקה הייתה 3-1 גרם לשעה. התרופה ניתנה עד ללידה, עד 24 שעות לאחר הלידה, ובמידה ולא התרחשה לידה לאחר 12 שעות, הופסקה. ממוצע סך הטיפול במגנזיום היה 50-4 גרם.

תוצאות:
בסך הכל דווחו שיתוק מוחין, תמותה ותחלואת ילודים ותינוקות ל–5,357 תינוקות ב–4,796 לידות. הסיכון ללידת תינוק שיפתח את תסמונת שיתוק המוחין נצפה נמוך באופן משמעותי בקבוצת היולדות שטופלו במגנזיום סולפאט בהשוואה לקבוצת היולדות אשר לא טופלו (3.9% לעומת 5.6%; RR 0.69; 95% CI, 0.55-0.88). מספר היולדות בסיכון ללידה מוקדמת שיש לטפל בהן כדי למנוע מקרה אחד של שיתוק מוחין הוא 52 (31-154, CI 95%).

הסיכון הנמוך ביותר לשיתוק מוחין נצפה בתת–קבוצה של 3 מחקרים (3,981 תינוקות) שכללו יולדות אשר טופלו היריון בעל משך קטן מ–32 שבועות ובתת–קבוצה של 4 מחקרים שבהם מינון המגנזיום הממוצע הכולל היה גבוה מ–4 גרם.

לא נמצאו שינויים מובהקים סטטיסטית בהופעת תסמונת שיתוק המוחין בתת–קבוצה של 2 מחקרים שבהם היולדות טופלו במגנזיום במינון ממוצע כולל של 4 גרם או פחות או בגיל היריון קטן או שווה ל–30 שבועות. בשלושה מחקרים (4,387 תינוקות) תואר הקשר בין חומרת תסמונת שיתוק המוחין והטיפול במגנזיום. חומרה בינונית וקשה אירעה משמעותית פחות בקבוצת היולדות אשר טופלו במגנזיום סולפאט מאשר בקבוצת הביקורת, מספר היולדות לטיפול להורדת רמת החומרה מבינונית/קשה לקלה לילוד אחד - 74 (2.1% לעומת 3.2%; RR 0.64; 95% CI, 0.44-0.92).

הסיכון לפתח שיתוק מוחין בדרגה הקלה היה נמוך ב–26% בקבוצת הטיפול במגנזיום לעומת קבוצת הביקורת, אך ללא מובהקות סטטיסטית (RR ;0.74 95% CI ,0.52-1.04). לא נצפה שינוי בשיעור התמותה הכללי של התינוקות מתחת לגיל שנתיים בקבוצות הטיפול והאינבו (15.1% לעומת 14.8%; RR 1.01; 95% CI ,0.89-1.14).

תוצאת השילוב בין תמותה והופעת שיתוק מוחין היה נמוך במעט בקבוצת הטיפול בהשוואה לקבוצת הביקורת (19.0% לעומת 20.4%) ללא מובהקות סטטיסטית.
בהריונות תאומים לא הושגה משמעות סטטיסטית בהורדת שיעור שיתוק המוחין עם טיפול במגנזיום (0.73 RR ; 95% CI ,0.27-1.92] [12).

תופעות הלוואי לילודים - לא נצפו תופעות לוואי בשיעור גבוה יותר בין 2 הקבוצות, פרט לאנטרו–קוליטיס אשר תואר בשיעור גבוה יותר אך לא משמעותי סטטיסטית בקבוצת הטיפול (7.1% לעומת 5.9%; RR 1.23; 95% CI ,0.98-1.54).

איחור או חוסר תפקוד מוטורי גס בגיל שנתיים היה נמוך, מובהק סטטיסטית בקבוצת התינוקות שטופלו במגנזיום סולפאט (3 מחקרים, 4,387 תינוקות, 2.6% לעומת 4.2%; RR 0.6; 95% CI, 0.43-0.83). המספר המינימלי לטיפול כדי למנוע חוסר תפקוד מוטורי גס ליילוד אחד - 53. לא נצפו שינויים מובהקים סטטיסטית במשתנים אחרים הקשורים להתפתחות נוירולוגית בין שתי הקבוצות, כגון התפתחות מנטאלית, פסיכו–מוטורית, עיוורון וחירשות.

תופעות הלוואי לאמהות - שיעורי תמותה אמהית, דום לב או נשימה, בצקת ריאות, דיכוי נשימתי, דימום מוגבר לאחר הלידה ושיעור הניתוחים הקיסריים היו דומים בין קבוצת היולדות שטופלו במגנזיום בהשוואה לקבוצת הביקורת. בקבוצת הטיפול נצפתה עלייה של כ–50% בשיעור טכיקרדיה ותת–לחץ דם, ותופעות לוואי נוספות כתוצאה מהטיפול במגנזיום.

סיכום ומסקנות:
קיימות הוכחות משכנעות שמגנזיום סולפאט אשר ניתן ליולדות בסיכון גבוה ללידה מוקדמת לפני 34 שבועות היריון מוריד את הסיכון להופעת שיתוק מוחין בדרגה בינונית וקשה בכ–30%. ההוכחות המשמעותיות ביותר לירידה בשיעור שיתוק המוחין היו בקבוצת היולדות שטופלו בהוריה ספציפית למניעת פגיעה נוירולוגית (ולא כחלק מהטיפול בלידה מוקדמת או למניעת פרכוסים).

מתן המגנזיום לא שינה את שיעור תמותת התינוקות, עובדה השוללת את מות התינוקות עם שיתוק מוחין קשה כסיבה אפשרית לירידה בשיעור שיתוק המוחין הכולל בקבוצת הטיפול.
מתן הטיפול במגנזיום לא גרם לתופעות לוואי משמעותיות לאמהות או לתינוקות עד גיל שנתיים, פרט לנטייה לשיעור גבוה יותר של אנטרו–קוליטיס נימקית, וזאת ללא משמעות סטטיסטית. לא נצפה שיעור גבוה יותר של תמותת אמהות או תינוקות עד שנתיים מהלידה בקבוצת הטיפול לעומת קבוצת הביקורת.

דיון:
על סמך תוצאות עבודות המחקר ומאמרי הסקירה המופיעים בספרות, יש מקום להציע טיפול במגנזיום סולפאט במקרים של לידה מוקדמת לפני שבוע 34 על מנת להפחית את הסיכון להופעת תסמונת שיתוק המוחין לאחר הלידה. עם זאת, יש לזכור כי שיתוק מוחין הינו תסמונת בעלת מספר רב של אטיולוגיות, וכי הטיפול במגנזיום סולפאט לא יכול, כמובן, למנוע את הופעתה בכל המקרים.

לדעתנו, רופאי החברה לרפואת האם והעובר והחברה לנאונטולוגיה צריכים לדון יחד ולהביע עמדה בנושא חשוב זה.

ערך: ד"ר יורי פרליץ

* פורסם לראשונה בכתב העת של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה 'הרפואהupdate', גיליון מס' 1, פברואר 2011

נושאים קשורים:  הריון,  שיתוק מוחין,  מחקרים
תגובות