חומצה היאלורונית

השוואה בין הזרקת חומצה היאלורונית לקורטיקוסטירואידים לברכיים עם אוסטיאוארטריטיס

חולים ושיטות | סיווג תצלומי רנטגן | תגובה לטיפול | תוצאות ודיון

21.09.2003, 17:50

בארהב  מבוצעים כ-200,000 החלפות ברכיים בשנה, אבל צריך לזכור שעדיין, רוב החולים הסובלים מ- OA מטופלים שמרנית. סטרואידים. וחומצה היאלורונית הושוו בעבודות קודמות ביחס לזריקות פלסבו  או/ו NSAIDS בחולי OA.

יש עבודות שהראו יתרון לחומצה היאלורונית (סינביסק- היאלין 20 -GF), או לסטרואידים (צלסטון) מבחינת הפחתת כאב ותפקוד. המאמר המוצג להלן הוא פרוספקטיבי, סמוי, אקראי הבא לבדוק את היעילות של הזריקות התוך פרקיות של חומצה היאלורונית HYLAN G-F 20 של סינביסק לעומת סטרואידים (בטאמטזון- צלסטון), ב-100 חולים עם OA של הברך.

חולים ושיטות
המחקר נערך במשך שנה (יולי 2000-יולי 2001), OA סימפטומטי לצורך המחקר הוגדר ככאב טיביופמורלי או פטלופמורלי בנשיאת משקל יחד עם אחד הסימנים הרטנגניים של OA (הייצרות, סקלרוזיס, ציסטות, אוסטאופיטים). קריטריטונים להזרקה: גיל מעל 18, סימנים רנטגניים של OA, כשלון טיפול שמרני קודם –
NSAIDS, פיזיוטרפיה, מחוכים, תוספי מזון. קריטריונים להרחקה מהמחקר:

הריון, הנקה, ארטריטיס שאינה OA. ארטרופתיה, חולשת רצועות, כונדרוקלצינוזיס, הזרקה למפרק בשלושה חודשים אחרונים, אלרגיה לתרופות הנ"ל. חולים חולקו אקראית ע"י מחשב לשתי קבוצות. הזריקות הושמו במעטפות חתומות ותוכנן נודע רק בעת ההזרקה. איסוף המידע נעשה ע"י אחות שהוצמדה למחקר ולא ידעה את תוכן הזריקות. החולים לא קיבלו תרופות נוספות בעת המחקר אך אם החולים דרשו מסיבות כלשהן הם קיבלו תרופות אלו בחינם על חשבון המחקר.

סיווג צילומי הרנטגן:
- קל- פחות מ25 % אובדן גובה המפרק ו/או אוסטאופיטים
- בינוני- עד 75% אובדן הסחוס הפרקי
- חמור- אובדן כמעט מוחלט של המרווח הפרקי

תגובה לטיפול נמדדה ע"י:
1. שאלון  STEOARTHRITIS INDEX- WOMAC : שאלון שניתן לחולים,
0- תוצאה מצוינת 96 תוצאה גרועה,   מבוסס על כאב, קשיון, הגבלה בפעולות יום-יומיות.
2. KNEE SOCIETY CLINICAL RATING SCALE : מתייחס לרמת הכאב ולרמת התפקוד (עד 60 תוצאה גרועה, 60-69- תוצאה בינונית, 70-84- תוצאה טובה , 85-100 תוצאה מצויינת)
3.  VISUAL ANALOG PAIN SCALEי(0 אין כאב עד 100 שיא הכאב) 3 הכלים הנ"ל נעשו טרם ההזרקות, 3 חודשים ושישה חודשים לאחר ההזרקות.
ההזרקות-  חומצה היאלורונית הוזרקה פעם בשבוע למשך 3 שבועות. סטרואידים
הזרקה אחת (יחד עם מרקאין ולידוקאין), חולים שקיבלו זריקת סטרואידים יכלו לבקש בכל מהלך המחקר זריקה כזאת נוספת (24% בחרו לעשות כך) סטטיסטיקה- בעזרת תוכנת SPSS. ומספר מבחנים סטטיסטיים. P= 0.05 חולה שעבר הזרקות בשתי ברכיו- רק אחת הברכיים נלקחה  בחשבון סטטיסטי באופן רנדומלי.

תוצאות
לגבי דמוגרפיה ופרמטרים קליניים:
לאחר פרישת משתתפים מהניסוי נשארו לאחר 6 חודשים 41 חולים בקבוצת הסטרואידים ו- 36 בקבוצת החומצה היאלורונית.  סכ"ה 77 חולים טבלה 1:

בבחירת החולים לא היה הבדל משמעותי בין קבוצות הטיפול מבחינת : גיל, מין, משקל, BMI, שימוש ב- NSAIDS טרם המחקר. נמצא הבדל משמעותי מבחינת חומרת המחלה בצילומי רנטגן-  יותר חומרה בינונית בחומצה היאלורונית  ויותר חומרה קלה וקשה בסטרואידים. אך הדבר לא השפיע על 3 הכלים להערכה מבחינה סטטיסטית.

טבלה 2  מתייחסת לשיפור לאורך הזמן לפי 3 הכלים ביחס ל- BASELINE. ניתן לראות שיש סה"כ שיפור מה-BASELINE לאחר ההזרקה במבחן ה-WOMAC בשתי קבוצות המחקר ובמבחן ה-PAIN SCALE בזריקות של חומצה היאלורונית.
למרות שסטטיסטית נראה שיפור, מבחינה קלינית השיפור צנוע בלבד. (זו בעצם הטבלה האמצעית)

בהשוואה בין שתי קבוצות המחקר, לא נמצא הבדל סטטיסטי בין קב' הסטרואידים ל-ח.ה. באף אחד מכלי המחקר.

טבלה 3 מפרקת את טבלה 2 מבחינת המינים וניתן לראות שסכ"ה סטטיסטית, נשים פחות מרוצות .

כשלון טיפולי
20% מהחולים פרשו מהמחקר בגלל חוסר יעילות הטיפול מבחינתם, ללא הבדל סטטיסטי בין חומצה היאלורונית. וסטרואידים חולה אחד מקבוצת החומצה היאלורונית פרש עקב תגובה להזרקה (שטופלה ע"י אספירצית נוזל סינוביאלי בכמות רבה והזרקת סטרואידים עם שיםפור משמעותי במצבו הקליני). לא היו זיהומים בסדרה. 3 חולים לא הופיעו ל- FOLLOW UP.

דיון
לגבי סקירת ספרות רלוונטית, אז...מחקר פרוספקטיבי רנדומלי שנערך ע"י JONES ועמיתיו המשווה בין הקב' הנ"ל מוצא ש- 6 חודשים לאחר הזרקת חומצה היאלורונית יש פחות כאב בהשוואה להזרקת סטרואידים, אך כלל רק 63 חולים במחקר (70% מהם פרשו בגלל החמרה בכאבים), התוצאות התייחסו למבחן ה- PAIN SCALE בלבד, וכשכלו את כל הפורשים, לא היה הבדל בין הקבוצות. המחקר הרנדומלי היחיד הנוסף המשווה בין הקבוצות נערך ע"י LEARDINI, גם הם מצאו שיש יותר הקלת כאב בקבוצת החומצה היאלורונית בהשוואה לקבוצת הסטרואידים. המחקר כולל 40 חולים, מעקב של חודשיים בלבד ומתייחס ל- PAIN SCALE בלבד.

המחקר הנוכחי הוא הפרוספקטיבי רנדומלי הגדול ביותר שנערך עד כה, כולל 3 כלים להערכה ואינו ממומן ע"י אף חברה.
מדוע לא נלקחה גם קבוצת פלסבו? לא נלקחה קבוצת פלסבו למחקר זה, כדי לעמוד בהצהרת הלסינקי, היות שהוכח כבר בעבר כי לשתי קבוצות המחקר יתרון משמעותי על פלסבו. לכן, הזרקת פלסבו תסכן את החולים מעבר לכל פרופורציה.
איסוף החומר נעשה ע"י אחות מחקר מיומנת שלא ידעה את תוכן המעטפות, אך הרופא והחולה ידעו בעת ההזרקה את תוכנה של המעטפה.

לסיכום
המחקר הנ"ל מראה שיפור קליני צנוע בלבד באפקט הטיפול של הזרקות תוך פרקיות גם של חומצה היאלורונית וגם של סטרואידים, ללא הבדל משמעותי  בין שתי הקבוצות (למרות 80% כוח סטטיסטי).
כמו כן, נמצא בעבודה זו שיש קשר סטטיסטי בין מין הנבדק ל- OUTCOME הטיפול, נשים מגיבות פחות טוב לשני הטיפולים ללא תלות בגיל או חומרת המחלה.
בהתחשב בכאב ובסיכונים הכרוכים ב- 3 הזרקות של חומצה היאלורונית, וההבדל המשמעותי במחיר (פי 100 בארה"ב), אין לראות בחומצה היאלורונית קו טיפולי ראשון להזרקות תוך פרקיות בחולי OA.

נושאים קשורים:  חומצה היאלורונית,  החלפת ברכיים,  ברך וארתרוסקופיה,  מחקרים
תגובות