מחקרים חדשים בתחום הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) במבוגרים עם כל הפרובלמטיקה שלהם, תפסו חלק נכבד בכנס אקדמיה אמריקאית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר (AACAP ניו יורק נוב' 2016). שכללו הרצאות מרובות ומגוונות, כולל מחקרים (שעלו בלהט בהרצאות) ש- ADHD המופיעה בגיל בוגר איננה המשכיות של ADHD בילדות, אלא הפרעה בפני עצמה, שצריך לסווגה כהפרעה ספציפית. אני אתרכז בשלושה מחקרים חדשים רציניים ומבוססים יותר: א) מה הגורמים המנבאים התמדת ADHD מילד למבוגר? ב) האם טיפול מקדים יפחית שעור ADHD במבוגרים וישפר תפקודם? ג) מי נגמל מ- ADHD ומה קורה עם מי שלא נגמל?

הגורמים בילדות המשפיעים על התמדת הפרעת קשב (ADHD) לבגרות
מטרת מחקר זה שהוצג בכינוס השנתי של AACAP (נובמבר 2016), היתה לקבוע את הגורמים בילדות המנבאים המשכיות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) לבגרות או סיומה. עד כה המחקרים הראו כי מכלל הילדים עם הפרעת קשב אצל 45% עד 85% נותרים סימפטומטיים בגיל התבגרות, ו- 50%-60% ממשיכים להראות תסמינים בבגרות (מבוגרים). הטרוגניות רבה בהתמדת ההפרעה נקבעה לפי הגיל שבו סימפטומים מוערכים. סימפטומים של הפרעות קשב וריכוז במיוחד היפראקטיביות ואימפולסיביות, שנחלשו עם הגיל, הובילו להפחתת המשכיות ADHD לבגרות (במבוגרים) מאשר בגיל ההתבגרות. רק מתי מעט עם אבחנת ADHD בילדות עשויים להשתפר במידה מספקת כדי לא להתמיד עם ADHD בבגרות (חולפים-desisters), ואילו אחרים ממשיכים להראות תסמינים של אבחנת ADHD בחיים בוגרים (מתמידים-persisters). מתמידים-Persisters וחולפים-Desisters נבדלים במספר מאפיינים. סיכויים יותר למתמידים מאשר לחולפים להיות עם הפרעה נלוות של מרדנות מתריסה (ODD), התמכרות, חרדה, דיכאון וקשיי תפקוד חברתיים, חינוכיים, רגשיים וקוגניטיביים. לא מובן אם הבדלים אלה הם הסיבה, תוצאה, או קשורים באמצעות גורם אחר.

מחקרים קודמים, שהעריכו את ההשפעות של מאפייני תפקוד בילדות על התמדת ADHD הראו כי חומרת ADHD, הפרעה מרדנית נלווית, בעיות התנהגות, קשיים קוגניטיביים, וליקויים פונקציונליים מגבירים הסיכון להמשכיות ADHD לגיל התבגרות ולמבוגרים. מחקרים אלה עשויים להיות מוגבלים, מכיוון שהעריכו השפעות של רק חלק מגורמי ילדות כמו תחלואה נלוות וחומרת תסמינים על התמדת תסמיני ADHD במבוגרים. אמנם אלה מנבאים חשובים להתמדת ADHD למבוגרים, אולם לא ניתן להתעלם מהשפעות של מאפייני המשפחה. כמו, מצב סוציו-אקונומי ויחסים במשפחה המשפיעים על חינוך ילדים ויכולות התמודדות שלהם. גם הורות חלשה והשכלה נמוכה של הורים עשויים להיות קשורים עם פרוגנוזה גרועה. לגורמים אלה יכולות להיות השפעות מרחיקות לכת על התפקוד, ומגבירים האפשרות להתמדת ADHD לגיל בוגר. גם IQ בילדות, עשוי להיות גורם מנבא חשוב של התמדת ADHD למבוגר.

במחקר החדש הנוכחי, השתמשו בשִׁיטָת ניתוח רגרסיה כדי לקבוע את הקשר בין גורמים משפיעים בילדות לבין התמדת סימפטומים של ADHD בבוגרים. 453 משתתפים (גיל ממוצע 25 שנה), ממחקר מולטי מודלי על טיפול בילדים עם ADHD בילדות. במחקר זה נבחנו גורמים אלה: מנת משכל (IQ) של הילד, מספר כולל של מחלות רקע (קומורבידיטי), שיטות חינוך של הורים ויחסים בין הורים לילד כפי שנתפסים ע"י הילד, בעיות נפשיות אצל הורים, בעיות בחיי הנישואין של ההורים, רמת הכנסה משפחתית, והשכלה של ההורים. כלם הוערכו בגיל ממוצע של 8 שנים. התמדה של ADHD לבגרות, הוגדרה באמצעות סימפטומים של DSM-5 עם או בלי פגיעה תפקודית, כמו גם דרוג נקודות סימפטומים של ADHD לפי סולם דירוג ADHD קונרס למבוגרים בלבד (CAARS) . נלקחו בחשבון גם גיל, מין, ותסמיני ADHD בילדות. המחקר נועד להעריך את השפעות של מאפייני המשפחה והתפקוד בילדות על סיכון להתמדה של ADHD לבגרות המוקדמת (ממוצע גיל 25). מנבאים של התמדת ADHD למבוגר, עשויים להיות שונים ממנבאים של התמדה לגיל מתבגר, מכיוון שמתבגרים חווים דרישות חברתיות מוגברות, בעוד בוגרים נדרשים לתפקוד עצמאי. דרישות אלה עשויים לגרום להבדלים ביכולות התמודדות בגיל התבגרות לעומת הבגרות, וכתוצאה מכך ליצור הבדלים בהשפעות של הגורמים המנבאים התמדה של ADHD בשתי נקודות זמן. במחקר נכללו מגוון רחב של גורמים מקדמים יותר מאשר במחקרים קודמים, אשר משפיעים על התמדת סימפטומים של ADHD למבוגרים.

תוצאות המחקר הראו כי הגורמים בילדות החשובים ביותר המנבאים את התמדת סימפטומים של ADHD למבוגרים היו: חומרת הסימפטומים בילדות של ADHD, מחלות רקע, ובעיות נפשיות של הורים. ואילו הגורמים של מנת משכל בילדות (IQ), מצב סוציו-אקונומי, השכלת הורים, ומערכת היחסים בין הורה לילד לא הראו אסוציאציות עם התמדת סימפטומים של ADHD לגיל בוגר. חומרת סימפטומים ראשונית של ADHD, בריאות הנפש של הורים, ותחלואה נלווית ל- ADHD בילדות משפיעים על התמדת סימפטומים של ADHD לבוגר. ידיעה מוקדמת של גורמים אלה עשויה לסייע בהפחתת התמדת ADHD למבוגרים.

התמדת הסימפטומים של ADHD בגיל בגרות

מחקר שנערך לאחרונה (פורסם ב- Margaret H. Sibley, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2016) והוצג בכינוס הוכיח המשכיות סימפטומים של ADHD אצל 60% מהילדים, אל אמצע שנות ה- 20 לחייהם, ו 41% היו עם סימפטומים וליקויי תפקוד בבגרותם.

החוקרים מציינים כי שיעורי התמדה ADHD בבגרות השתנו מאוד במחקרים קודמים, תלוי כיצד המידע נאסף ונותח. בשנת מעקב 16, נמצא כי שילוב דיווחי הורה עם דיווחים עצמיים, בתוספת סף סימפטומים המותאם לבגרות (ולא על בסיס הגדרות ADHD בילדות) יכולים להיות אופטימליים לאבחון. לאחרונה, יש כבר הרבה מחלוקת בשאלה האם ילדים עם ADHD ממשיכים לחוות סימפטומים לבגרות, אומר ד"ר מרגרט סיבלי, עורך ראשי של כתב העת ללימוד פסיכולוגיה ופסיכיאטריה של הילד. מחקר זה מצא כי הדרך והשיטה בה אנו מאבחנים ADHD יכולה להוביל למסקנות שונות, באשר האם כן או לא יש עדיין במבוגר את ההפרעה שראשיתה בילדות. כששואלים מבוגרים על סימפטומים, הם בד"כ אינם מודעים להם, עם זאת, בני משפחה או אחרים שמכירים אותם היטב,לעיתים קרובות מאשרים כי עדיין קיימים אצלם סימפטומים משמעותיים של ADHD במבוגר. הגדרה קלסית של ADHD בילדות המשמשת לאבחון מבוגר, מחמיצה מקרים רבים בגלל שינויי סימפטומים בבגרות. אם שואלים בן משפחה על הסימפטומים של מבוגר בשימוש הגדרות מבוסס לבגרות , בד"כ נמצא שכמחצית מהילדים עם ADHD בחומרה בינונית עד קשה עדיין מראים סימנים משמעותיים של הפרעת ADHD בבגרות.

השלכות תפקודיות אצל בוגרים - 16 שנ' לאחר אבחונם בילדות עם ADHD
מחקר מטה אנליזה שהוצג גם בכינוס האחרון של AACAP ע"י Lily Hechtman MD השווה השלכות על החינוך, תעסוקה, חוק, רגש, שימוש בחומרים ממכרים, והתנהגות מיניות בקרב צעירים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). נתונים נאספו לאחר 12 ,14 ו-16 שנים ממועד הבדיקה הראשונה (גיל ממוצע 24.7 שנה, לאחר 16 שנים), מ- 476 משתתפים עם ADHD שאובחנו לראשונה בגיל 9-7 שנים. קבוצת בקורת של 241 תואמת כיתה גיל ומין. בקבוצת ADHD שהסימפטומים הקשים התמידו, כשלו מאד בשלושה דפוסי תפקוד: א) בחינוך על- תיכוני, פוטרו או הפסיקו עבודה, בהכנסה, בקבלת סיוע ציבורי, ובהתנהגות מינית מסוכנת. ב) בהשלכות רגשיות (לביליות רגשית, נוירוטיות, הפרעת חרדה, הפרעת מצב רוח) ובשימוש בחומרים ממכרים. ג) זמן שהייה בכלא (נדיר), אלכוהוליזם, ומספר הפסקות עבודה. מסקנות המחקר, שתפקוד בוגרים לאחר ADHD בילדות כאשר הסימפטומים שלהם התמידו,, הינה קשה יותר, לכן חשוב לזהות את הסמנים המנבאים ולפעול להתערבויות שיקדמו תוצאות תפקוד טובות יותר.

מבוגרים עם ADHD שאובחנו בילדות שנמשך לבגרות, יהיו עם השלכות גרועות משמעותיות לקשיים תפקודיים מרובים, יותר מאשר במבוגרים שהיו עם רמיסיה בסימפטומים.

מאידך, מחקר של פרופ' רחל קליין מניו יורק, הראה שלא ניתן לזהות מאפיינים בגיל ילדות כמנבאים משמעותיים על התוצאות לטווח ארוך, ואפילו אם יש מאפיין משמעותי, עדיין אינו חזק דיו ליישום קליני.

מי נגמל מ-ADHD ומה קורה עם אלה שלא נגמלים?
תובנות חדשות על מי שנגמל מ-ADHD ומה קורה לאלה שמתמידים בהפרעה זו? מחקר (MTA) שהוצג ע"י James J. McGough MD גם בכנס האחרון של AACAP. אתגר קליני, בהבנת הגורמים שבעזרתם ניתן לחזות השלכות לטוב ולרע לאחר ההערכה הראשונית, כדי לעזור למשפחות ליישם התערבויות בצורה טובה. קיים ידע באשר להשפעת התערבויות ADHD השונות המנוהלות במהלך מעקב של 16 שנים, על התוצאות הקליניות. מוסכם שעל המטפלים הקליניים לשמור או להשתמש בטיפולים לאורך זמן. פסיכופתולוגיה הורית קשורה בהמשכיות ADHD לגיל בוגר, אולם טרם ידוע אם ילד הגדל עם הורה חולה נפש יוצר סיכון ADHD סביבתי מוגבר,אם הפרעות הורים וילד נובעות מתופעות גנטיות משותפות, או אם ללדת ילד עם הפרעת קשב קשה הוא בעצמו סיכון סביבתי להגברת מחלה הורית. הבנה משופרת של יחסים אלה תקל על מיקוד טוב יותר לטיפולים מותאמים.

ד"ר ג'ון קריסטל, עורך כתב העת 'פסיכיאטריה ביולוגית' טוען שנראה שמהלך התפתחות קליפת המוח הוא גורם קריטי המשפיע על ההחלמה מהפרעות קשב וריכוז של ילדות. עם זאת, עדיין לא מבינים הרבה על הקשר הזה. הידלדלות של קליפת המוח עשויה להיות קשורה לקיצוץ של קשרים במוח, במקרה זה בקליפת המוח הקדם חזיתי. הנתונים הנוכחיים מראים שקיצוץ מוגזם של קשרים מהווה גורם סיכון להתמדה של הפרעת קשב וריכוז בבגרות. אבל עדיין לא מובן איזה חיבורים מקוצצים, מדוע קשרים אלה נעלמים, ואיך איבוד זה של קשרים תורם לתסמיני הפרעות קשב. החוקר פיליפ שאו מסכם שיהיה צורך במחקרים נוספים כדי לענות על שאלות אלה, ולהבין כיצד הבדלים בהתפתחות המוח קשורים למהלכה של הפרעת קשב וריכוז, וזה יהיה הצעד הראשון בפיתוח כלים שיסייע לחזות את המשכיות הפרעת קשב וריכוז מילדות לגיל בוגר.

לאור ניסיוני הקליני בהיבט פרקטי, ככל ש ADHD בילד קשה יותר ומלווה בהפרעת התנהגות, חרדה דכאון או בהפרעה נפשית אחרת (אלה המאפיינים של מהות ADHD הקלסי) הם מהווים סמנים מנבאים משמעותיים, שהפרעת ADHD תתמיד לבגרות ועלולה לבוא לביטוי במבוגרים, לאו דווקא כהפרעת קשב והיפראקטיביות, אלא גם כהפרעה נפשית אחרת כמו חרדה דכאון, הפרעה דו-קוטבית, OCD ועוד. ברור שנוכחות גנטיקה משפחתית מסייעת ומחזקת הערכה זו. לא פעם שואלים אותי הורים מודאגים לאחר שאני מאבחן ילדם עם ADHD וממליץ על טיפול תרופתי, מה יקרה בעתיד? האם הילד יצטרך לקחת טיפול כל חייו? אני מסביר להם שההערכה לעתיד קשורה בחומרת ההפרעה ובהסתמך על קיום או אי קיום גנטיקה משפחתית (הורים ומשפחה קרובה) לא רק בתחום ADHD, אלא גם של הפרעות נפשיות אחרות. מאידך, טיפול תרופתי בילד עם ADD קל לצורך לימודים, הניבוי לעתיד שונה, והדבר תלוי אם לילד יש לקויות למידה, מנת משכל שלו ויכולות לימודיות, ולפיהם אפשר להעריך,מה צפוי לילד כבוגר מהיבט לימודי.

המגמה לחקר שינויים במבנה המוח במצבים של הפרעות קשב והפרעות נפשיות, לאור התפתחות ההדמיה המוחית הפונקציונלית (MRA), אולם עדיין הדרך בראשיתה. למרות מחקרים רבים שפורסמו בספרות הרפואית, עדיין לא ניתן להסיק מסקנות סופיות, אם כי תוצאות המחקרים נראות "הגיוניות". כשתיפתרנה סוגיות אלה, בעוד שנים!? אזי נוכל להגדיר את ADHD, ASD, ויתר הפרעות נפשיות, כמחלות עם בסיס נוירו-אנטומי-ביולוגי-כימי, מוצק ואיתן. עד אז, נמשיך להתבוסס בסיווג אבחנות נפשיות,ולהגדירן באופן מלאכותי רופף המסתמך על סימפטומים של החולים. בעוד, קיימת זהות וחפיפה בסימפטומים של מרבית הפרעות נפשיות, שאנו נוטים להתעלם מהן מפאת הנוחות לקביעת אבחנה נפשית "תואמת לחולה" ולטיפול ספציפי בה.

אגב, באיטליה לא מקדישים תשומת לב מיוחדת להפרעת קשב (ADHD) במבוגרים. האם ייתכן וזה מבטא מצב קיצון לחוסר מודעות למבוגרים הלוקים בהפרעת קשב (ADHD) הסובלים מפגיעה תפקודית רצינית בחיי יום יום, בזוגיות ומשפחה, בעבודה וקידום בלימודים, בחברה, בבריאות גופנית ונפשית, ואזי הם מפסידים שאינם מאובחנים ומטופלים? מאידך, אנו בארץ הגענו במהירות למצב הקיצון ההפוך, של יתר אבחון ויתר טיפול גם במבוגרים שלא תמיד לצורך רפואי, ועוד ידנו נטויה. ואני מהרהר, שמא עדיף "לבחור באמת הנמצאת איפשהו באמצע" (בשביל הזהב או דרך האמצע הנכונה שהם מושגים בתורת המידות המזוהים בספרות היהודית, בעיקר עם הרמב"ם).