מחברים: פרופסור שמשון רובין, ד"ר רות מליקסון ופרופסור אליעזר ויצטום

ד"ר  שופמן אמי

ספר זה עוסק בנושא אוניברסלי וכאוב של כל האנושות לכל אורך ההיסטוריה האנושית עד היום והוא השכול.

הספר מכיל 447 עמודים פרי עבודתם  של  המחברים לאורך 25 שנה. בולטת עבודת צוות מרשימה של נציגי שלוש דיסציפלינות שונות: פרופסור רובין פסיכולוג קליני, ד"ר מליקסון עובדת סוציאלית ופרופסור ויצטום פסיכיאטר.

בפתיח ברצוני לשתף את חוייתי האישית בנושא המרכזי של הספר דהיינו האובדן והשכול:

לפני שלושים ושלוש שנה נפטרה אמי ניצולת שואה, ברכה שופמן ז"ל מסרטן הקיבה. לקח לי שנים רבות להתאושש מהאובדן.

אירוע טראומטי נוסף אירע לי לפני כשנה. באמצע טיול בניו- זילנד נודע לי שחברי  פרופסור יוליאן יאנקו  , שהיה מנהל אתר איגוד הפסיכיאטריה ומנהל מרפאה פסיכיאטרית  נפטר באופן פתאומי. מצוקתי גברה מכיוון שלא הייתי יכל להיות בלוויה או בשבעה.

לכולנו, כל בני האנוש, משותף חוסר האונים מול המוות שלנו ושל היקרים לנו.

מול הטראומות הנ"ל תמונה מנוגדת לחלוטין: לפני מספר שנים הייתי בטיול בבורמה (מיאנמר). במרכז בורמה, לפתע אני רואה תהלוכה של גברים בלבן מחייכים ומנגנים עם תופים ומצילתיים. אני שואל את המדריך שלנו בתמימות לכבוד מה החגיגה הזו? וזה עונה לי באדישות שזו הלוויה. הייתי המום.

מה שמוביל אותנו להבנה כי על רקעים תרבותיים שונים קיימות גישות שונות לתפיסת המוות.

המחברים המלומדים של הספר עסקו באופן טבעי בעיקר סביב תפיסת המוות במערב  בדתות היהדות, הנצרות והאיסלאם ובזרם החילוני וכן בסוגיות הטיפול הכה מורכבות על רקעים תרבותיים וביו פסיכוסוציאלים שונים.

 

על הספר

"השפעת האובדן גדולה כל כך מכיוון שהקשרים בינינו לבין האנשים הקרובים אלינו ביותר חשובים כל כך. אובדן ושכול הם למעשה ביטויים של אהבה וקשר. אפשר לחוות טראומה בשל החשיפה למותו של אדם שאיננו מכירים. אבל אפשר להתאבל אבל אמיתי ועמוק רק על אדם שאיתו יש לנו קשר. מניסיוננו האישי והמשולב במפגש עם שכול, בהוראה ובטיפול בו, הבחנו שוב ושוב כמה קשה לחלק מהקלינאים להכיר בחשיבותו האוניברסלית של הנושא הזה. אובדן ושכול זוכים בדרך כלל לתשומת לב שטחית, אם בכלל, בזמן ההכשרה. לעתים נדירות מתייחסים לתחום כחוויה מרכזית בקיום האנושי, ושכיחה עד כדי כך שהיא מחייבת את כל הקלינאים להיות בעלי מיומנות בסיסית בהיבט זה של המפגש האנושי" (עמוד 22).

"הטראומה של פרידה כפויה מאדם אהוב היא סיוט בעבור צעירים וזקנים גם יחד. אבל המציאות של ההסתגלות האנושית לאובדן ולמוות היא מציאות של הישרדות, הסתגלות ושילוב של רקמת צלקת עם צמיחה מחודשת.

כל היצורים החיים מתים. אפשר להתאבל אבל אמיתי ועמוק רק על אדם שהקשר איתו משמעותי.... כפי שנמחיש שוב ושוב לאורך כל הספר, התמודדות עם תגובת שכול והמתרחש אחריו ללא תשומת לב מיוחדת לטבעו של אירגון המחשבות, הזכרונות והרגשות הנוגעים למת, עלולה להחמיץ את אחד המאפיינים היסודיים של אובדן בינאישי. שכול מנקודת ראות פסיכולוגית איננו רק האופן שבו אנו חיים ומתפקדים אחרי האובדן, מבחינת יכולתו של השורד לנווט את דרכו בעולם ולנווט בו. השכול עוסק בה במידה באופן שבו אנו מארגנים מחדש את מערכת היחסים עם אדם חשוב לנו שאיננו עוד בחיים... קשרים בינאישיים עלולים להיראות חסרי משמעות כמעט מבחינת האבל. הפריזמה שדרכה רואים האבלים את עצמם ואת העולם מתאפיינת מיסודה בהטייה: אין ערך לחיים בלי המנוח, שהיה כה אהוב.

השאלות העומדות איפוא, ביסודה של ספרות השכול הן באיזו עוצמה אמורה להתבטא התגובה לאובדן, במשך כמה זמן ובאלו דרכים" (עמוד30).

כמובן שהוזכרו בספר גישותיהם של פרויד, לינדמן ובולבי לתהליך האבל והטיפול באבלים. קצרה היריעה לפרט זאת כאן.

תפיסות שכול בימינו

"חוקרים, מטפלים והאבלים עצמם מאמינים כי אין דרך אחת נכונה או אוניברסלית לחוות אובדן ולהגיב לו. אנשים נבדלים אלה מאלה באופנים רבים, ומתוך כבוד להבדלים הללו, רבים בתחום מחפשים גישות פלורליסטיות יותר לבחינת הדרכים שבהם אנשים מגיבים לאובדנו של אדם אהוב.

אובדן ושכול הם אומנם חוויות המשותפות למין האנושי כולו, אבל בהשפעתם על אנשים ובתגובות להם קיים מגוון רחב, וכיום ההבנה לכך הולכת וגוברת... בשל השוני הניכר באופן שבו תרבויות מעצבות ומפרשות את השכול, את תהליך האבל ואת התוצאה הרצויה, התרבות מתגלה כגורם רב השפעה שיש להביאו בחשבון. אבל הוא איפוא תמיד חוויה אישית של אדם מסוים  במערכת יחסים מסוימת. קל להבין  שתפיסות של נכון או לא נכון באבל משקפות את ריבוי הפרשנויות ולכן חשוב שהנחות אלו יובאו בחשבון ויוסברו" (עמוד 42).

"אין דרך נכונה או לא נכונה לחוות אובדן ולהגיב לו. האומדן של שיעור האנשים המגיבים בדרכים לא מסתגלות לשכול הוא 5-15 אחוזים. יש עדיין ויכוח על הצורך באבחנה ספציפית המשקפת תגובה לא מסתגלת לאובדן"(עמוד46).

"רוב האנשים מתנסים בתהליך האבל ללא צורך בעזרה מקצועית. הופעת מצוקה נפשית עמוקה או פגיעה בתפקוד, היא המניעה העיקרי לבקשת סיוע ותמיכה מאנשי מקצוע...המודל הדו- מסלולי לאובדן ושכול(1981) פותח בידי שמשון רובין. המודל שילב את התובנות של ראיית האובדן הפסיכודינמית שהדגישה את הקשר הבינאישי למת, יחד עם הפרספקטיבה המקושרת לדחק, טראומה ושינוי בחיים"(עמוד 67).

בהמשך מובאים תאורי מקרים מרשימים ונוגעים ללב של הטיפול לפי מודל זה.                          

 תאור מקרה (לדוגמא):

"מרים הגיע לטיפול אצל ר"מ אחרי שאיבדה את בעלה בנסיבות טראומטיות ביותר תשעה חדשים קודם לכן. בעלה הלך לבקר חברים והבטיח לחזור הביתה בסביביות חצות , אבל נהרג בפיגוע.

מרים בתחילת שנות ה50 לחייה, נותרה עם שתי בנות(22 ו 26)... במפגשים הראשונים שבה וסיפרה מרים בפרוטרוט על הערב האחרון עם בעלה ועל דאגתה שלא חזר הביתה. "קפאתי כשאחד השוטרים סיפר לי. לא יכולתי לדבר." היא תארה איך מאותו רגע ואילך לא היתה מסוגלת לתפקד במשך היום ולא לישון בלילה. חייה הפכו לסיוט.

במפגשים הראשונים היא תיארה את קשיי התפקוד שלה בחיי יומיום. היא דיברה על רגשות חרדה, דכאון, נדודי שינה ועצבנות כמו גם אובדן עניין בחיים. היא דברה קצרות על בעלה ועל מערכת היחסים ביניהם ורמזה שהם רבו בערב שבו יצא מהבית בפעם האחרונה. הוא רצה שהיא תבוא איתו והיא סירבה. הם התווכחו והוא יצא בטריקת דלת.

הערות: מן הפרספקטיבה של המודל הדו-מסלולי לאובדן ושכול, הנרטיב של מרים הביע חרדה, דיכאון, בעיות שינה, קשיי תפקוד כלליים ותסמינים דמויי הפרעה פוסט טראומטית. לכן הוחלט על גישה ראשונית לטיפול שתתמקד במסלול 1 דהיינו בהתיחסות לתפקוד הסימפטומטי. מרים נמנעה מפירוט לגבי טבעה של מערכת היחסים בחיי הנישואין. המטפלת ר"מ העלתה השערה ולפיה מערכת יחסים קונפליקטואלית בנישואין(הקשורה למסלול 2 ) מנעה ממנה את החיבור לחלק "כואב" ורגיש בסיפורה. בנרטיב של מרים , יסודות הטראומה (מסלול 1) היו בולטים יותר, והנחנו שעליהם לקבל קדימות בשלב הראשון של הטיפול.

בכל הנוגע לתפקוד הביו- פסיכו- חברתי של מסלול 1, הטיפול במהלך שלושת החדשים הראשונים היה מאורגן בהסתמך על ההערכה של התגובה הטראומטית של מרים לאובדנו של בעלה. בשלב הראשוני עמדו במרכז שני נושאים עיקריים : יצירת ברית טיפולית עם מרים והפיכת הטיפול למקום בטוח בעבורה...שימוש בהתערבויות קוגניטיביות , תרגילי נשימה ופעילות גופנית. במהלך חדשים אלה חלה הפחתה ניכרת בתסמיני החרדה של מרים, שנתה השתפרה, היא היתה פעילה יותר בטיפול בעצמה.

מסלול 2 : כאשר התקרב יום השנה הראשון למות בעלה, היא נעשתה עצבנית ודנה באמביוולנטיות שלה כלפי בעלה המנוח. היא התגעגע אליו, אבל הרגישה כעס רב כשנזכרה בו. היא דברה בפעם הראשונה על מערכת היחסים המסובכת ומלאת העימותים ביניהם ואמרה את הדברים הבאים על תגובתה המיידית- כשסיפרו לה על מותו: נורא כעסתי עליו ועל איך שהוא יצא מהבית. הוא דיבר אלי בצורה מחפירה כי לא הייתי מוכנה לבוא איתו, ובתוכי רציתי שהוא ימות. כששמעתי את החדשות האיומות, התגובה הראשונית שלי היתה הקלה. אבל היו גם דברים טובים, ויש לי ייסורי מצפון על מה שהרגשתי.

כאשר גוללה את סיפורה, התברר שמערכת היחסים הקונפליקטואלית בטרם האובדן, בשילוב הנסיבות הטראומטיות של המוות, תרמו להמנעות שלה מדיון על מערכת היחסים ביניהם ולקשיים שהיו לה להתאבל על האובדן. הכעס כלפי בעלה המת ורגשות האשם על הכעס שחשה כלפיו לא אפשרו לה לחוות את הכאב והעצב על אובדנו, חוויה שבהמשך הטיפול היא הייתה מסוגלת לבטא. מרים קבלה עזרה בבחינת השכבות הרבות של מערכת היחסים האמביוולנטית שלה עם בעלה- קרבה ומרחק, אהבה שנאה, תלות. כתיבת מכתבים לבעלה המת  היא ההתערבות שנבחרה כדרך לחקור את חיי נישואיהם ולמצוא תחושת שליטה ברגשותיה השליליים והתוצאה היתה זכרון מאוזן יותר שלו"(עמוד 132).

טכניקת כתיבת המכתבים לבעלה המת  הביאה שיפור משמעותי במצבה. היא יכלה להפריד בין הביקורת והכעס כלפי בעלה וההיבטים החיוביים והחשובים בחייהם המשותפים. כדאי להביא במלואו את המכתב האחרון לבעלה:

"יקירי, דיברתי עם רות על מחשבה שהייתה לי עליך. חשבתי שאמנם אתה התיחסת אליי לפעמים מאד לא יפה, ואני הרגשתי כל כך פגועה וכעסתי עליך, אבל היו לנו גם זמנים טובים, בעיקר בתקופה האחרונה של חייך. חשבתי שבמשך השנים סבלתי כל כך ורציתי לעזוב אותך ולהתחיל חיים חדשים. היו לי הרבה הזדמנויות לעשות את זה, אבל בחרתי להשאר אתך. רות העלתה את ענין הסליחה. שאלתי אותה מי צריך לסלוח למי? והיא שאלה מי אני חושבת שצריך לסלוח? זה מה שעניתי לה: אני סולחת לך, יקירי, על היחס שלך אלי, על מה שסבלתי במשך כל כך הרבה  שנים, ואני זוכרת את החדשים האחרונים של חייך, שבהם היחסים בינינו השתפרו"(עמוד133).

טכניקת כתיבת המכתבים לבעלה המת שפרו באופן דרמטי את מצבה של מרים. בשיקולי המטפלת, העיתוי לכתיבת המכתבים היה מאד נכון.

בהמשך הספר מתוארות גישותיהם של הארי סטק סליבן ווויניקוט בהקשר לטיפול בשכול (קצרה היריעה לפרט).

אפיקטטוס :"לא הארוע עצמו גורם למצוקה בבני אדם, כי אם מחשבותיהם ופירושיהם על המציאות. למשל, המוות אינו דבר נורא כלל.הרי לו היה כזה, אף סוקרטס היה סבור כך. אולם המחשבה שהמוות הוא דבר נורא, היא שלעצמה הדבר הנורא"(עמוד 171).

המחברים מפרטים את קשת הטיפולים הקוגניטיביים באבל. טיפול קוגניטיבי מתאפיין בהתמקדות בקוגניציות ובאירגון המשמעות של האדם וברגשות הקשורים אליהם בתגובה לאירועי החיים. בהתאם לכך, טיפול קוגניטיבי באבל מתייחס לאובדן ממוות כסוג של אירוע שלילי. אירועים כאלה משפיעים על האופן שבו האדם חושב עלעצמו, על אחרים ועל העולם. תהליך האבל הוא תהליך חיפוש ובנייה הדרגתית של משמעות חדשה לחיים בלי המת.

אחר כך הציגו המחברים דוגמאות קליניות מצוינות של טיפול קוגניטיבי התנהגותי באבלים.

מוצג המודל של אליס של יישום דמיון רציונלי- אמוטיבי-גופני:

המטפל יוצר סביבה בטוחה ומנחה את המטופל במסגרת הדמיון.

המטופל בוחר את האירוע ומשחזר אותו מחדש.

התוצאה המכוונת להפחית את המצוקה הרגשית באמצעות כינון קשר חדש בין התוצאה למחשבה היא במוקד המודל הנ"ל.

ברגע שהמטופל משחזר וחווה מחדש את עוצמת התוצאה, מנחים אותו לעשות משהוא להפחתת האינטנסיביות של הרגש או תחושות הגוף הפיזיות. המטופל יכל לבחור לעשות זאת בעזרת שינוי התסריט המדומיין, או בעזרת התמקדות בתחושות הגופניות או שינוי קוגניציה.

נמדדת מידת האינטנסיביות של ההרגשה או תחושת הגוף בעזרת סולם מדומיין בין 1 ל10.

המטופל נשאל מה עשה כדי להפחית אותה

נוצר קשר חדש בין המחשבה לתוצאה.

נבחן ההבדל בין האמונות הרציונליות (המסתגלות) והלא- רציונליות(לא מסתגלות) ובין התוצאות הרגשיות-תחושתיות (עמוד 195).

בהמשך תיארו המחברים אובדן ואבל במסורת היהודית, מוסלמית, נוצרית וחילונית עם  הצגות מקרים מאלפות.

לדעתי, אחד הפרקים החשובים ביותר בספר הוא בנושא החוסן הנפשי - המלצות למטופלים ומטפלים:

"יש חשיבות להבעה בעל פה של הייאוש או הרצון לוותר על החיים ולביטוי של קשיי המאבק בתהליכי האובדן והשכול. במערכת היחסים הטיפולית האבל יכל להתמודד עם גלי החרדה, כאב ואשמה המתלווים לעיתים לאובדן. הטיפול הוא גם המקום שבו אדם יכל לדבר על הקלה בעקבות המוות ועל כעס על המת. בסופו של דבר זו מערכת יחסים מיוחדת שבה איש המקצוע המעניק קשב ותשומת לב נמצא לרשותו של האבל. חלק מהפונקציות האלה מתמלא היטב באמצעות קשרים עם מעגלי המשפחה, החברים, וקבוצות לעזרה עצמית, לצד מגוון התערבויות של בעלי מקצוע בבריאות הנפש"(עמוד 366).

"אפשר להסביר מדוע אימוץ חלק או של כל מה שאנו דנים בו בהמשך לא רק מועיל לאבל , אלא גם משמש לקיום משאלותיו של המת לגבי רווחתו של האבל. האבל מבין שמשאלתם של אלו שאוהבים אותנו שיהיה לנו טוב. מוות של אדם אוהב הופך את המשאלה הזאת ל"צוואתו" – שיהיה לאהוביו טוב, שלא יסבלו, שישתקמו וישגשגו"(עמוד367).

סיכום של התחומים הבאים לשיפור החוזק, התמיכה  והצמיחה של האדם אחרי אובדן ואבל:

פעילות ופעילות גופנית:חשוב להמשיך להיות פעיל.

תרומה לרווחתם של אחרים: חשוב לשמור על רלוונטיות ומעורבות(תוספת של הח"מ- לאלטרואיזם יש משקל עצום בריפוי).

פנייה לרוחניות ולדת: עירוב ההיבטים אלה בחיים תורם לרווחה.

דיאלוגים עם העצמי: כתיבת יומן, בלוג, כתיבה במחברת, הכתבה לתכנת מחשב- לכולם יש השפעות חיוביות.

תרגול קשיבות: תרגול מדיטציה, קשיבות או דרכים אחרות המאפשרות לאדם לחוות את עצמו ואת העולם סביבו.

הצטרפות לקבוצות לעזרה עצמית מאד חשוב.

בחינת אופני הנצחה ותמיכה מקוונים (עמוד 379).

הוזכרה בספר המדיטציה כעזרה נוספת להתפתחות וצמיחה. מי שרוצה להרחיב, מוזמן לקרוא את מאמרו של הח"מ שפורסם בדוקטורס אונלי: "מדיטציה ויפסנה ובריאות הנפש".

לסיכום

 אומנם הספר קשה לקריאה מבחינה רגשית, בגלל עומס תאורי האובדן והשכול שמזעזעים כל נפש של בן אנוש, אך מבחינה מקצועית בעל חשיבות רבה הן בהיבט התאורטי והן בהיבט  הטיפולי.

לדעתי צריך להיות ספר חובה באוניברסיטאות בלימודי הפסיכולוגיה, עבודה סוציאלית, סיעוד, פסיכיאטריה ובעיקר במסגרת הקלארקשיפ בפסיכיאטריה של סטודנטים לרפואה. לרופאים מכל הדיציפלינות הספר חיוני ביותר. לצערנו רובנו מתמודדים עם מטופלים שנפטרים או בני משפחתם וחשוב שיהיה לנו ארגז כלים רב עוצמה בדמות ספר מרשים זה.