כניסתן ההולכת והמתרחבת של תרופות ביוסימילריות לשוק מחייבת רופאים להגיע להחלטה אם לרשום למטופליהם תרופות אלו, שהן זולות יותר, במקום לרשום להם את תרופות המקור הביולוגיות היקרות יותר. זאת, במערכות בריאות שבהן ניתנת לרופאים הבחירה לרשום סוג זה או אחר של תרופות, והדבר אינו מוכתב על ידי הרשויות.

האתגרים הרבים שבפניהם עומדות מערכות הבריאות עקב כניסת התרופות הביוסימילריות לשוק התרופות עלו לדיון בכנס מיוחד שקיים החודש "מרכז מרגוליס" למדיניות בריאות באוניברסיטת דיוק בארה"ב, בהשתתפות רופאים, רוקחים, נציגי עמותות חולים ומומחים בתחום תעשיית התרופות. הדיון הארוך התנהל תחת הכותרת "עתיד שוק התרופות הביוסימילריות בארה"ב - פיתוח, חינוך והפקת התועלת מהן".

תרופות ביולוגיות הן קומפלקס מולקולות הנמצאות במגוון רחב של חיסונים, במרכיבי דם, בטיפולים גניים (gene therapies) ובטיפולי תאים סומטיים. תרופות מסוג זה ניתנות לטיפול בסוגי סרטן, למחלות בתחום הראומטולוגי ובמחלות מעי דלקתיות, למשל. בניגוד לתרופות שמורכבות ממולקולות קטנות שניתן לסנתז אותן כימית, התרופות הביולוגיות חייבות להיווצר בתוך אורגניזמים חיים.

על-פי הגדרת ה-FDA, תרופות ביוסימילריות הן תרופות "דומות במידה רבה מאוד" (highly similar) לתרופות המקור הביולוגיות, שמתייחסות אליהן, ושאינן מציגות הבדלים קליניים משמעותיים בינן לבין הביולוגיות בכל הנוגע לבטיחות וליעילות.

ייצור תרופות, תעשיית הפארמה (צילום: אילוסטרציה)

ייצור תרופות, תעשיית הפארמה (צילום: אילוסטרציה)

ד"ר ריצ'רד שילסקי: "על הרופא לדעת כי מדובר באמת בתרופה חלופית שניתן להמליץ עליה לחלוטין, ובעיקר שאין הבדל קליני משמעותי בין שני סוגי התרופות"

ב-2010 חוק בשם "תרופות ביולוגיות וחדשניות במחירים תחרותיים" איפשר ל-FDA לפתח מסלול אישור מיוחד לביוסימילריות. על פי חוק זה, הבלעדיות לתרופה ביולוגית כלשהי, לפני שמתאפשרת ומאושרת גרסת חיקוי שלה במסלול הביוסימילר, תימשך 12 שנה. רק לאחר מועד זה יכולה התרופה הביוסימילרית להגיע לשוק.

ב-2015, לדוגמא, ה-FDA אישר את תרופת הביוסימילר הראשונה בארה"ב - Zarxio של חברת סנדוז (filgrastim-sndz), תרופה הדומה מאוד ל-Neupogen הביולוגית, שמיוצרת בחברת אמג'ן. שלוש תרופות ביוסימילריות נוספות אושרו בארה"ב רק השנה, ועוד 66 נמצאות תחת פיתוח ולקראת קבלת אישור, מסר בדיון ד"ר מארק מק'לאלן, מנהל "מרכז מרגוליס", שהיה קודם לכן מנהל מרכזי השירות של "מדיקר" ו"מדיקאייד".

"כאשר נוף הטיפולים והתרופות הזמינות מתחיל להשתנות", אמר מק'לאלן, "השאלה המרכזית שעולה ושעמה צריכים הרופאים להתמודד קשורה במה שמוגדר כיכולת הביוסימיליריות להוות תחליף אמתי, בדוק, ראוי ומבוסס לתרופות הביולוגיות שאותן הן מחקות – ולהיפך".

"הדרך שבה תרופות אלו ייכנסו וייבססו את מקומן בפרקטיקה הקלינית תלויה ברמת האמון והביטחון שיש לרופא או שהוא יוכל להקרינה למטופל שלו, בכל הנוגע לבטיחותן וליעילותן", אמר בדיון ד"ר ריצ'רד שילסקי (Schilsky), הרופא הראשי בחברה האמריקנית לאונקולוגיה קלינית. לדבריו "על הרופא לדעת כי מדובר באמת בתרופה חלופית שניתן להמליץ עליה לחלוטין, ובעיקר שאין הבדל קליני משמעותי בין שני סוגי התרופות שיינתנו לשם טיפול באותה בעיה".

ד"ר שילסקי הציג דוגמא לגבי הקושי שעשוי להתעורר אצל רופא בקבלת ההחלטה אם לתת הרצפטין (trastuzumab) – תרופה אונקולוגית הנמצאת בשימוש כבר רבע מאה ולגביה הצטבר לא מעט מידע – מול התרופה המתחרה, הביוסימילרית שלה, שלגביה יש הרבה פחות נתונים, במיוחד בנושא הרגיש של תופעות לוואי שליליות.

ד"ר שילסקי אמר, כי מעבר לסוגיית הבטיחות, הוא הרבה יותר מודאג לגבי ההבדלים האפשריים ביעילות. "כאן עולה השאלה: באיזו נקודה הרופא או המטופל ירכוש את האמון והביטחון המלא שניתן לעשות את המעבר הזה לתרופת התחליף", אמר.

ייצור תרופות, תעשיית הפארמה (צילום: אילוסטרציה)

ייצור תרופות, תעשיית הפארמה (צילום: אילוסטרציה)

ד"ר מארק מק'קאלן: "השאלה המרכזית שעולה ושעמה צריכים הרופאים להתמודד קשורה במה שמוגדר כיכולת הביוסימיליריות להוות תחליף אמתי, בדוק, ראוי ומבוסס"

עוד הוסיף, כי תהליך ההערכה הקלינית עבור תרופות החיקוי הביוסימילריות נעשה במסלול מואץ, המתמקד במחקרים אנליטיים וחישוביים להגדרת הסימילריות. לדבריו, הסוגיה האמתית צריכה להיות בקביעה המלווה בביטחון אם יש הבדלים משמעותיים קליניים בין תרופת המקור הביולוגית לבין הביוסימילרית. "יהיה צורך ליצור את הביטחון הזה עד לרמה גבוהה של שביעות רצון מצד הרופאים – וזה יהיה הנושא החשוב ביותר", הדגיש ד"ר שילסקי.

ד"ר ליאה כריסטל (Christl), ממרכז המחקר והערכת המחלות ב-FDA, הסבירה בכנס, כי בשונה מהליכי הגשת הבקשה וקבלת האישורים לתרופות ביולוגיות, שבהן ניתן משקל גדול ומרכזי בהחלטות לכל הנושא של תוצאות הניסויים הקליניים, התרופות הביוסימילריות עוברות תהליך אחר של בדיקה.

לדבריה, התהליך ב-FDA מבוסס הרבה יותר על המחקרים האנליטיים שנעשים לגבי התרופות. ניסויים השוואתיים נדרשים רק כאשר עולה אי-ודאות מסוימת לגבי ההבדלים הקליניים המשמעותיים שבין שני סוגי התרופות, בהתבסס על נתונים זמינים, שכוללים הערכות בדבר מבנה המולקולה והסימילריות התפקודית של התרופות, תוצאות הניסויים שנעשו בבעלי חיים וכן ניסויים פרמקו-קינטיים ופרמקו-דינמיים.

בין החששות שהועלו בדיון, בעיקר על-ידי נציגיהם של עמותות חולים, היתה השאלה אם ההחלטה להעדיף תרופה ביוסימילרית על תרופה מקורית תהיה נתונה על ידי רוקחים, מבלי מעורבות של רופאים.

סגן נשיא "סנדוז" לפיתוח קליני, קרלוס סטלר, מסר בכנס, כי תרופות החיקוי הביוסימילריות נמצאות בשימוש באירופה כבר כמעט עשור. הוא הדגיש בדבריו, שעד כה לא דווחו אירועים בלתי צפויים וכי ההחלטות של הרופאים אמורות להסתמך רק על העלות.

בדיון דיווחה אמילי אלכסנדר, מנהלת בכירה לפיתוח אסטרטגיות ביולוגיות בחברת AbbVie, על מחקר שהוצג באחרונה בכנס השנתי של הקולג' האמריקני לראומטולוגיה. המחקר בדק את העברת 792 חולים בדנמרק משימוש בתרופה רמיקייד (Remicade – infliximab) לשימוש בתרופה הביוסימילרית רמיסמה (Remisma). עורכי המחקר קבעו במסקנותיהם, כי לרבים מהמטופלים שהועברו לתרופת החיקוי לא היו בעיות, אבל אצל פחות מ-10% התברר שבתוך 3 חודשי שימוש בתרופה חלה ירידה ביעילות או שהופיעו תופעות לוואי שליליות.

"יש צורך ליידע חולים שמועברים מתרופה ביולוגית לתרופת החיקוי הביוסימילרית, או להיפך, לגבי שינוי שיחול בעלות התרופה", הדגישה כריסטין סנטיאגו, מנהלת בכירה בעמותה התומכת בקהילת חולי סרטן בארה"ב.

בכנס סיפרה קתלין ארנסטן, נשיאה ומנכ"לית איגוד חולי הזאבת (Lopus), שהיא בעצמה חולה במחלה וגם עיוורת בעין ימין, כי היא חוששת ממצב של מעבר מסוג אחד לסוג אחר של תרופות כאשר השיקול למעבר איננו מסיבות רפואיות. היא עצמה אמרה, כי אולצה בידי הגורם המבטח שלה לעבור לשני מרשמי טיפות עיניים בניגוד לעצת הרופא שלה, ולדבריה "זה מה שגרם לעיוורון בעין אחת" עקב אלרגיה לאחד ממרכיבי הטיפות החדשות.

ארנסטן אמרה, כי היא מנסה עתה לשכנע מחוקקים במדינת ניו-יורק לקבוע כללים מחייבים בכל הנוגע למעבר מסוג אחד לסוג אחר של תרופות. לדבריה, אם יוכח שנטילת התרופה היותר זולה מבין השתיים לא הביאה לשיפור במצב החולה יידרש הגורם המבטח להשתתף במימון התרופה היותר יקרה.

בכנס נמסר, כי 36 מדינות בארה"ב בוחנות עתה חקיקה מקומית שתמסד סטנדרטים מחייבים בכל הנוגע למעבר משימוש בתרופות ביולוגיות לתרופות ביוסימילריות, ולהיפך.