חדשות

זריקות ארוכות טווח לעומת טיפול פומי בחולים עם סכיזופרניה

במאמר מערכת של כתב העת JAMA PSYCHIATRY מאוגוסט 2015 מציינים המחברים את הצורך בהרחבת השימוש בזריקות אנטי-פסיכוטיות ארוכות טווח

מזרק (צילום: אילוסטרציה)

במאמר מערכת של JAMA PSYCHIATRY מאוגוסט 2015 מציינים ויליאם קרפנטר, מומחה עולמי בתחום הסכיזופרניה והטיפול בזריקות ארוכות טווח, ורוברט ביוקנן, את הצורך בהרחבת השימוש בזריקות אנטי-פסיכוטיות ארוכות טווח.

לדברי המחברים, הזריקות נמצאות בתת-שימוש למרות שהן יעילות בהפחתת פסיכוזה ובמניעת רלפס. שימוש מועט זה בזריקות, לדבריהם, הוא לא רצוי.

הסיבה לשימוש מועט זה נובע מקיום מסגרות בהן הזריקות אינן חלק מהשגרה הטיפולית, מאמונה שזריקות מיועדות רק לטיפול אקוטי, לחולים תוקפניים או לחולים ללא היענות לתרופות, ומתפיסה שהזריקות מגדילות את הסטיגמה הפסיכיאטרית.

מחקרים מבוקרים שמשווים תרופות בשימוש פומי וזריקות לא תמיד אישרו את התועלת הצפויה משימוש בזריקות, מאחר והבחירה של המטופלים הוציאה לרוב מהמחקר את אלו שאינם יכולים להתחייב לפרוטוקול המחקרי.

לבסוף, רופאים מעריכים בצורה מוגזמת את שיתוף הפעולה של המטופלים שלהם לטיפול אנטי-פסיכוטי פומי. בהקשר זה, שני מאמרים בגיליון הנוכחי של כתב העת JAMA PSYCHIATRY יכולים לעודד רקונצפטואליזציה לגבי הטיפול הפרמקולוגי בסכיזופרניה.

סובוטניק וחב' דיווחו על מחקר מבוקר של 12 חודשים שהשווה ריספרדאל בכדורים עם זריקות ריספרדאל בחולים עם סכיזופרניה חדשה. הטיפול נערך במרפאה עם טיפול קליני אינטנסיבי. התוצאה עם הזריקות היתה עדיפה מבחינת רלפס ומבחינת שליטה בתסמינים, וההבדל בין הקבוצות היה באופן חלקי מקושר להיענות.

ביצוע המחקר בקבוצה של סכיזופרניה חדשה יחסית בה עוד לא "נקבעת" התבנית של היענות לטיפול, ניטרלה לדברי מחברי מאמר המערכת את ההטייה במקרים של סכיזופרניה עם אפיזודות מרובות, והיתה יכולה להשפיע על ההבדל בין הקבוצות (אלו על זריקות ואלו על כדורי ריספרדאל).

ברברץ וחב' ערכו מחקר בקרב מטופלים יציבים על זריקות חודשיות ע"י פליפרידון פלמיטאט במספר מינונים, והפסיקו את הזריקות (פלצבו) או העבירו את המטופלים לזריקה פעם בשלושה חודשים במינון פי 3.5 מהמינון הרגיל. אלו עם התרופה הפעילה הצליחו יותר בהשוואה לפלצבו מבחינת מניעת רלפס וציוני הפאנסס שלהם היו טובים יותר.

תופעות הלוואי היו רבות יותר בקבוצה של הטיפול הפעיל. החוקרים הראו איפוא אפשרות של טיפול פחות תדיר, אבל השאלה איך הטיפול פעם בשלושה חודשים משתווה לטפול חודשי בזריקה מבחינת היענות, שליטה בתמסינים , תופעות לוואי, מחיר וכו'

הקלינאי צריך לבדוק את התוצאות הנ"ל ולהעבירן לשדה של המטופל הבודד. המחברים מעלים את המחשבות הבאות:

1) רופאים צריכים לזכור שהם מעריכים בצורה חיובית מדי (מפריזים) לגבי ההיענות של המטופלים שלהם.

2) המאמר של סובטוניק מעלה אפשרות שזריקות צריכות להיות טיפול קו ראשון באפיזודה פסיכוטית ראשונה, עצה חשובה לדעת המחברים במקרים של מאבק קבוע עם ההיענות של המטופל.

3) זריקות אינן מיועדות לכל אחד. אבל המטפל יכול למצוא מועמדים טובים לזריקות. אלו כוללים מטופלים שמסכימים לקבל טיפול אנטי-פסיכוטי אבל מתקשים לקחת אותו מדי יום או כמה פעמים ביום, אלו שמעדיפים לקחת זריקות ולא כדורים, אלו שמתווכחים הרבה עם הסביבה הביתית או המוסדית לגבי הנטילה של הכדורים, אלו שמפסיקים בבת אחת את התרופות האנטי-פסיכוטיות, אלו שדואגים לגבי אשפוז כפוי, אלו שמורידים את המינון וגם צורכים סמים או שותים אלכוהול ואלו שמחפשים יציבות מקסימלית בכניסתם לשוק העבודה, כל אלו הם תסריטים מגוונים שלא מכוסים על ידי קריטריוני ההכללה וההוצאה של המחקרים המבוקרים.

4) יתכן שטיפול פעם בשלושה חודשים יכול "לתפוס" עבור חלק מהמטופלים. עם זאת, אין מספיק מידע לגבי חלופה זו.

החלטות קליניות אמורות להיות מבוססות מחקר, אבל למעשה חלק גדול מהפרמקותרפיה מבוצעת ללא בסיס מחקרי. למשל, מינונים נקבעים על פי מחקרים מסוימים ולא על פי מערך מחקרי של מציאת המינון האופטימאלי. ההיסטוריה שכולנו מכירים לגבי האנטי-פסיכוטיים מהדור הראשון בעניין זה היא מאלפת, עם השימוש במינונים גבוהים מאוד.

דבר דומה רלבנטי לגבי זריקות ריספרדאל, טיפול פעמיים בחודש עוזר, אבל האם זהו המינון האופטימאלי? כנ"ל לגבי המחקר של ברברץ. במחקר ותיק עם מודיקייט, החוקרים החליפו כל שתי זריקות מתוך שלוש בסליין. כך, האנשים קבלו 25 מ"ג מודיקייט כל שישה שבועות והם היו השיגו תוצאה דומה כמו אנשים שקבלו מינון זה מדי שבועיים (המחקר נמשך 54 שבועות) וכך היה גם מבחינת מניעת רלפס.

כך השיגו הורדה משמעותית של המינון, אבל הקלינאי צריך לעשות אינטגרציה בין מידע ספציפי, ידע כללי ותחושות בטן בטיפול הקליני במטופל ספציפי. מה המינון ותדירות הזריקות האופטימאליים? האם להעביר חולים לזריקות ריספרדאל? האם להתעקש לגבי חולה שפספס זריקה ולתת לו מיד את הזריקה או שאפשר לחכות עוד כמה שבועות? או שהמינון הבא של הזריקה צריך להיות גבוה יותר כדי לפצות על הזריקה שלא נלקחה?

האם כל המחקרים הנ"ל רלבנטיים לגבי חולים רגילים או לגבי החולה השכיח בקהילה או לגבי כל חולה בכל מתאר פסיכיאטרי? ויתכן שחולים בפרקטיקה רגילה לא כל כך באים לזריקה הבאה.

התחום הפסיכיאטרי צריך לשקלל מחדש את העמדות כלפי זריקות ארוכות טווח ולגבי הטיפול הפרמקולוגי בסכיזופרניה. מה הטיפול העדיף, מה המינון העדיף ומהי תדירות הטיפול העדיפה? ואולי פגישות לא תדירות יפספסו את ההזדמנות לעבוד על הקשר ועל ההיענות ולא ישמרו על המשלב הטיפולי.

המטפל צריך לצאת מהמחקרים המבוקרים ולהחליט אם התוצאה של סובוטניק היא ספציפית רק לריספרדאל, אם חולה שלא רוצה זריקה כל שבועיים, יועבר להלידול דקנואט או לפליפרידון או בכל זאת יקבל זריקה אחת לחודש עם מודיקייט או ריספרידון. ואם הרווח בין זריקה לזריקה הוא גבוה יותר, ניתן במקרים של החמרה לתת כדורים. צריך לזכור שאין מחקרים מבוקרים של יותר משלוש שנים ובגלל האפשרות ליתרון של הורדת מינון לטווח רחוק- יש צורך בעוד ניסיון ובעוד מחקר, וביחוד בחשיבה מחוץ לקופסה.

תרגם וערך: פרופ' יוליאן יאנקו

מקור:
Carpenter WT Jr, Buchanan RW. Expanding Therapy With Long-Acting Antipsychotic Medication in Patients With Schizophrenia. JAMA Psychiatry. 2015 Aug 1;72(8):745-6.

נושאים קשורים:  חדשות,  מחקר,  זריקות אנטי-פסיכוטיות,  טיפול תרופתי,  מינון,  סכיזופרניה,  ריספרדאל,  פליפרידון פלמיטאט,  זריקות,  טיפול פומי
תגובות