הנטל ההולך וגובר של החולי, עם המעבר מהתמודדות עם מחלות מידבקות להתמודדות עם מחלות כרוניות, מציב אתגר גדול בפני מערכות בריאות ציבוריות בעולם במאה ה-21, ומצריך אימוץ של  גישות חדשניות לקידום בריאות הציבור.

לטיפול באי שוויון מתמשך בתחומים שונים בבריאות חשיבות רבה. נחיתות הנובעת מרמת השכלה, הכנסה או מצב חברתי נמצאת בזיקה עם עומס תחלואה גבוה יותר, ובמיוחד עם ריבוי תחלואה. למרות שרבות כבר נעשה לשיפור בריאות הציבור, האתגרים עומדים בעינם, ולכן יש לבחון מחדש את הגישות המיושמות.

במאמר דעה שהתפרסם בכתב העת Lancet משרטטים המחברים את ההתפתחות ההיסטורית של תחום בריאות הציבור באמצעות ארבעה "גלים", וקוראים להגדרת גל חדש, חמישי במספר, במאמץ המתמשך להביא לשיפור בתחום זה.

המאמר מתחיל מנקודת מוצא על פיה שיפור בבריאות הציבור תלוי בקונטקסט חברתי מקדם בריאות. שיפור זה מתאפיין בתרבות שבה התנהגויות בריאותיות הנן נורמה, ושבה הסביבה המוסדית, החברתית והפיסית תומכות בדפוס חשיבה זה. על מנת להגיע ליעד שאפתני זו, יש צורך במאמץ חיובי, הוליסטי, הטרוגני ומשותף למס' רב של בעלי עניין. המחברים מדגישים שלושה מנגנונים פרקטיים שניתן ליישם לקידום היעד:

  • מקסום ערך הבריאות ותימרוץ התנהגויות בריאותיות
  • קידום של חלופות בריאותיות כברירת מחדל
  • מזעור הגורמים אשר יוצרים תרבות וסביבה המקדמות התנהגויות הפוגעות בבריאות.

במאמר מוצגות דוגמאות ליישום מנגנונים אלו.

בראשית המאמר מפרטים המחברים את הגלים הקודמים בבריאות הציבור, וטוענים כי כל אחד קשור לשינוי מהותי בתפיסת טבעה של החברה והבריאות. השינויים בבריאות הציבור משקפים למעשה שינויים בהתפתחות המדינה המודרנית. לכל גל ניתן שם המרמז על תחומי הפעילות הרחבים המאפיינים אותו. בין הגלים השונים קיימת חפיפה מסוימת.

1

 

הגל הראשון (1830-1900 לערך) – מבני (Structural)

הגל הראשון בבריאות הציבור, שהחל עם המהפכה התעשייתית, הנו מבני בטבעו. במונח "מבני" מתייחסים להתפתחות אשר הובילה לסדרת שינויים מבניים שבבסיסם ההכרה שלסביבה הפיזית והכלכלית של הפרט, השפעה על מצב בריאותו. הכרה זו, ביחד עם הבנת המנגנונים להתפרצות מחלות, הביאה למיקוד הפעילות בתחום בריאות הציבור בשיפור התנאים הסביבתיים שיאפשרו אספקת מי שתיה נקיים לאזורים עירוניים, ניקוז מי שופכין, בטיחות במזון, שיפור בתנאים תעסוקתיים ועוד.

הגל השני (1890-1950) – ביו-רפואי (Biomedical)

במסגרת הגל השני, רציונליזם מדעי וקידמה טכנולוגית מביאים לפריצות דרך בתחום הייצור, הרפואה, ההנדסה, התעבורה והתקשורת. התגליות המדעיות, ובמיוחד אלו הנוגעות להעברת מחלות מידבקות, הביאו לשימת דגש על מניעת מחלות וטיפול בהן באמצעות פיתוח חיסונים ואנטיביוטיקה.  כמו כן התפתחו תיאוריות אפידמיולוגיות הרווחות עד היום.

הגל השלישי (1940-1980) - קליני (Clinical)

התרחבות ההבנה של תהליכים ביולוגיים, במקביל להרחבת השימוש בשיטות תצפית, הובילו לגל להתפתחות של גל שלישי בבריאות הציבור, שהינו קליני במהותו. הבנת הסיבות למחלות כרוניות וזיהוי גורמי סיכון, הובילו לריכוז מאמץ בתחום המניעתי, ולשינוי אורחות חיים במטרה להפחית היארעות של מחלות.

הגל הרביעי (1960-היום) – חברתי  (Social)

בהסתמך על התובנות של הגלים הקודמים, ועם התרחבות ההבנה של המשתנים הסוציאליים המשפיעים על הבריאות, צמח הגל הרביעי שבבסיסו ההכרה שהגורמים העיקריים למחלות הם בעיקר סוציאליים וכלכליים, ולכן הטיפול בהן צריך להיות כלכלי וסוציאלי בטבעו. עם התפתחות ההכרה שסביבות פיזיות וסוציאלית נאותות , ובכללן דיור, העסקה ותנאי עבודה, הן דרישות קדם לבריאות, הושם דגש על פעולה בין-סקטוריאלית לצמצום פערים ואי-שיוויון בבריאות.

מדוע יש צורך בהגדרת גל חמישי – תרבותי (Cultural) בתחום בריאות הציבור, ולמה דווקא כעת?

2

המחברים טוענים כי יש צורך עכשווי בהגדרת גל חדש בבריאות הציבור בגלל שינויים בנטל התחלואה והתמסדותם של פערים ואי שוויון בבריאות, וכן בשל מאפייני החברה המודרנית. אנו עדים לתפנית מהגישה המאופיינת ב Top-down ומערבת שינויים מבניים אל עבר גישה הטוענת לאחריות משותפת לבריאות. תפנית זו משקפת את האידאולוגיה הפוליטית המשתנה, ואת ההבנה ההולכת וגדלה של ההשפעה של התנהגויות ואורחות חיים של הפרט על תוצאי הבריאות שלו. המחברים מכנים את הגל החדש כגל תרבותי (Cultural) וגורסים כי יש לבסס אותו על קידום המעורבות הפעילה של הציבור ככלל, ומיקוד הפעילות במאמץ משותף לקידום בריאות כטובת הכלל.

הגל החמישי מכיר בתפקיד החשוב של לכידות חברתית ושיתוף פעולה בקידום בריאות הציבור.

שיפור בבריאות הציבור תלוי בקונטקסט חברתי מקדם בריאות. שיפור זה מתאפיין בתרבות שבה התנהגויות בריאותיות הנן נורמה, ושבה הסביבה המוסדית, החברתית והפיסית תומכות בדפוס חשיבה זה. על מנת להגיע ליעד שאפתני זו, יש צורך במאמץ חיובי, הוליסטי, הטרוגני ומשותף למספר רב של בעלי עניין. המחברים מדגישים שלושה מנגנונים פרקטיים שניתן ליישם לקידום היעד:

  • מקסום ערך הבריאות ותמרוץ התנהגויות בריאותיות – הגדלת הערך שהפרט נותן לבריאות, והגברת ערכם של גורמים המקושרים לבריאות טובה – למשל על ידי תמרוץ התנהגויות בריאותיות (ע"י הוזלת מוצרים בריאים, מיסוי מוצרים שאינם בריאים, וכו'). השגת יעד זה דורשת שינויים בתרבות וגישות לבריאות, טיפוח סביבות מוסדיות וחברתיות התומכות בבחירות נכונות של הציבור.
  • קידום בחירה בחלופות בריאותיות כברירת מחדל – זאת על ידי הפיכת החלופה הבריאותית לחלופה הקלה יותר ליישום מבין הקיימות. שיעור הבחירה בחלופות בריאותיות תעלה אם נדאג לזמינותן. יש לגבות זאת גם בהתערבויות הנוגעות לסביבה בה אנשים חיים, כגון יצירת "ריאות ירוקות" ואזורי פנאי במרחבים עירוניים. כמו כן, יש חשיבות לגישה קהילתית - עירוב מספר רחב של בעלי ענין, כולל מעסיקים והסקטור הפרטי המקומי. לא פחות חשוב תקשור אפקטיבי של ההשפעה של בחירה בחלופות בריאותיות למניעה של מחלות כרוניות.
  • מזעור הגורמים אשר יוצרים תרבות של התנהגויות הפוגעות בבריאות – מזעור שיווק של מוצרים שאינם בריאים, או מוצרים שעלולים להוביל לפגיעה בבריאות. זאת ייעשה על ידי הטלת קנסות על קידום ופרסום מוצרי טבק, הגבלת שיווק של אלכוהול או מוצרי מזון שאינם בריאים וכד'.

מכיוון שערכים תרבותיים מעוצבים על ידי כל החברים בחברה מסוימת, מימוש הגל החמישי דורש מעורבות של פרטים, קהילות, מוסדות, ממשלות ושלטון מקומי, וכן הסקטור הפרטי.

הגל החמישי מתייחס לתפקידם של אנשים כחברים בקהילות בעלי אחריות משותפת להתנעת תהליכים לקידום התנהגויות בריאותיות כברירת מחדל, תוך ערבות הדדית.

קבוצות שונות יכולות לתרום לתהליך בדרכים שונות: ממשלות צריכות להבטיח שמדיניות בתחום בריאות הציבור תהיה מבוססת ראיות, תיבחן באופן שוטף, ותתואם בין משרדי הממשלה השונים. (בתחומים כגון: חקלאות, תובלה, דיור, תכנון תשתיות, חינוך, תקני מזון ועוד). יש לדאוג להאצלת סמכויות לשלטון המקומי כך שיוכל לדאוג לקידום המיטביות ((Wellbeing של האוכלוסייה המקומית, להפחתת אי שוויון בבריאות, לקידום סביבה בריאה ועוד, תוך תיאום בין סקטוריאלי ברמה המקומית. גם לסקטור הפרטי, מעסיקים, בעלי קרקעות וחברות בניה, תפקיד חשוב בהשפעתם על מועסקים /צרכנים. אנשי צוות רפואי יכולים להשפיע על מטופלים ברמת האישית באימוץ אורח חיים בריא.

שיתוף פעולה בין הקבוצות השונות דורש התכנסות של הגורמים המניעים, הגישות והאמון למכנה משותף שיאפשר אימוץ גישות חדשניות לקידום התהליך, תוך שילוב הידע והשיטות שנצברו בגלים הקודמים.

סיכמה: יעל רוזנבלוט, מנהלת תחום מידענות, משרד הרופא הראשי, שירותי בריאות כללית

מקור: 
For debate: a new wave in public health improvement Sally C Davies, MBChB, Eleanor Winpenny, PhD, Sarah Ball, PhD, Tom Fowler, PhD, Jennifer Rubin, PhD, Dr Ellen Nolte,